《特定建築物台帳》doc版

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1、聿蕿蚁袅莇薈螄肁芃蚇袆袄腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚅袀膈莀蚄羃羀芆蚃蚂膆膂艿螅罿肈芈袇膄莆莈薇羇节莇虿膂膈莆袁羅膄莅羃螈蒃莄蚃肃荿莃螅袆芅莂袈肂膁莂薇袅肇蒁蚀肀莆蒀螂袃节葿羄肈芈蒈蚄羁膄蒇螆膇肀蒆衿罿莈蒆薈膅芄蒅蚁羈膀薄螃膃肆薃袅羆莅薂薅蝿莁薁螇肄芇薁衿袇膃薀蕿肃聿蕿蚁袅莇薈螄肁芃蚇袆袄腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚅袀膈莀蚄羃羀芆蚃蚂膆膂艿螅罿肈芈袇膄莆莈薇羇节莇虿膂膈莆袁羅膄莅羃螈蒃莄蚃肃荿莃螅袆芅莂袈肂膁莂薇袅肇蒁蚀肀莆蒀螂袃节葿羄肈芈蒈蚄羁膄蒇螆膇肀蒆衿罿莈蒆薈膅芄蒅蚁羈膀薄螃膃肆薃袅羆莅薂薅蝿莁薁螇肄芇薁衿袇膃薀蕿肃聿蕿蚁袅莇薈螄肁芃蚇袆袄腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚅袀膈莀蚄羃羀芆蚃蚂膆膂艿螅罿

2、肈芈袇膄莆莈薇羇节莇虿膂膈莆袁羅膄莅羃螈蒃莄蚃肃荿莃螅袆芅莂袈肂膁莂薇袅肇蒁蚀肀莆蒀螂袃节葿羄肈芈蒈蚄羁膄蒇螆膇肀蒆衿罿莈蒆薈膅芄蒅蚁羈膀薄螃膃肆薃袅羆莅薂薅蝿莁薁螇肄芇薁衿袇膃薀蕿肃聿蕿蚁袅莇薈螄肁芃蚇袆袄腿蚆薆聿肅蚅蚈袂蒄蚅袀膈莀蚄羃羀芆蚃蚂膆膂艿螅　　　　　　　　　　　　　　特定建築物台帳届出受理年月日　　　　　年　　　月　　　日台帳番号建築物名称建築年次　　　　　　　　　　　　年　　　　月所在地特定建築物該当年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日所有者氏名(名称)管理権原者氏名(名称)代表者職･氏名代表者職･氏名住所(所在地)住所(所在地)用途主な特定用途

3、面積延床面積ｍ２管理担当連絡先担当課係その他の特定用途うち　特定用途部分ｍ２特定用途外の用途うち　特定用途外部分ｍ２電話番号階層別の延床面積及び用途建築物環境衛生管理技術者届出事項変更履歴階層延べ床面積室数用　　　途氏名届出年月日変更年月日変更内容特定用途部分住所免状番号免状年月日兼務の有無兼務先名称兼務先所在地氏名住所免状番号免状年月日特定用途外部分兼務の有無兼務先名称兼務先所在地備考構造設備の概要空調設備□自然換気　（□専用換気窓　□開閉窓　□換気口(ガラリ)　□その他(　　　））空調設備その他の設備換気方法□空気調和設備　（□中央管理　□個別管理　□その他(　　　　　　　

4、　)）加熱設備□機械換気設備　（□中央管理　□個別管理　□その他(　　　　　　　　)）冷却設備空気調和設備中央管理□定風量単一ダクト方式　□各階ユニット方式　□変風量単一ダクト方式加湿方式□ファンコイルユニット方式　□その他の方式(　　　　　　　　　　　)外気取入口位置個別管理□各階ユニット方式　□水冷小型ヒートポンプユニット方式空気浄化方法□空気熱源マルチ型エアコン方式　□空気熱源ウォールスルーユニット方式排気口位置□その他の方式(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)空調設備機器の概要(仕様,基数等)熱源設備加熱□ボイラー　□ソーラーシステム　□ヒートポンプ□そ

5、の他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)冷却□空冷冷却機　□水冷冷却機　□ヒートポンプ□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)水冷冷却機使用水□水道水　□地下水　□その他(　　　　)冷却水消毒設備□有(種類：　　　　　　　　　)　□無加湿方式□蒸気加湿　□水噴霧加湿　□超音波加湿　□気化加湿□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)外気取入口位置空気浄化方法排気口位置機械換気設備換気方法□第1種換気　□第2種換気　□第3種換気付近の略図加湿方式外気取入口位置空気浄化方法排気口位置備考構造設備の概要　　及び　　維持管理の概要給水給湯設備水源の種類

6、□上水道　(名称:倉敷市)排水設備排水処理方法□公共下水道放流　□浄化槽　□その他(　　　　　　　　　)□専用水道(名称:　　　　　　　　　　　　　　)人　　槽構造･材質設置場所□簡易水道(名称:　　　　　　　　　　　　　　)浄化槽□自己水源(□地下水　□その他(　　　　　　　))有効容量(ｍ３)構造･材質設置場所□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)排水槽給水方式□直結給水　□増圧直結給水　□受水槽方式消毒設備の有無□有(種類:　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無全容量(ｍ３)有効容量(ｍ３)構造･材質設置場所廃棄物廃棄物集積場所の有無□有　□無受水槽面積(ｍ

7、２)構造･材質設置場所高置水槽集積場所給水管の材質□鋼管　□塩ビライニング管　□その他(　　　　　　　　　　)維持管理飲料水管理飲料水受水槽等の管理□自主　□委託揚水ポンプ　　　　　　　　　　　　　方式　　　　　ｋｗ　　　　　台飲料水受水槽等の清掃□自主　□委託　□該当設備なし消毒設備の有無□有　□無飲料水の残留塩素測定□自主　□委託　□実施義務なし消毒設備の種類□自然落下式　□インジェクタ(陰圧注入)方式飲料水の水質検査□自主　□委託　□実施義務なし□ポンプ(加圧注入)方式　□薬剤接触方式