住院部临床科室医疗质量管理考核标准

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1、住院部临床科室医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理40分61、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作。1、缺科室质量管理小组及制度扣2分2、科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现每次扣2分，扣完为止。62、每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录。1．未召开科室质控管理会议，每缺一次扣3分。2、缺改进工作措施记录每次扣3分。64、积极引进新技术、新业务，有相

2、关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加2分2、有开展新技术、新业务讨论记录和操作规程加2分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分165、业务学习和“三基”培训、操作考核1.每月进行业务学习，检查课件，记录和签到本，无业务学习扣10分，资料不齐酌情扣分。2、检查“三基”培训或操作考核记录、试卷，我培训或考核扣10分，资料不齐酌情扣分，扣完为止。66、临床路径落实规范1、疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣1分2、入径病历未按治疗方案执行每例扣1分3、发生变异病

3、例未登记、分析的每例扣1分医疗文书20分1、有运行病历自查情况记录（每月5份）2、有终末病历自查情况记录（每月5份，其中疑难病历2份）。3、自查所有的死亡病历。1、无运行病历自查记录扣3分，记录不完善扣2分2、无终末病历自查记录扣3分，记录不完善扣2分3.死亡病历无自查记录每份扣3分，记录不完善扣2分，扣完为止。医疗规范25分5合理使用抗生素，使用抗生素要有指征。无越级用药，用药有细菌培养与药敏结果支持，预防用药符合规范。1、无指征用药与越级用药每例各扣2分2、抗菌药物使用率每增一个百分点扣1分3、细菌培养药敏率不达

4、标扣2分4、预防用药不规范扣2分51.疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按时讨论并记录。1、无科主任或副主任医师以上人员主持讨论扣2分2、讨论未按时间进行与未记录于病历每例各扣1分54、死亡病历讨论制度：死亡病历1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。1、无死亡病历讨论扣3分，超过期限扣2分，未记录在病历中扣2分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科。1、未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，2.对病情涉及

5、其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。56、值班交接班制度：值班医师严守工作岗位1、离岗未告知值班护士去向发现一次扣2分。7，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师或领导请示汇报，交接班有记录。危重病人做到床头交接班。2、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣2分。3、值班期间遇有重大抢救或大型手术未请示汇报发现一次扣2分。医疗安全15分51、熟悉《医疗事故处理条例》，建立医疗差错及事故登记本，发生的医疗差错及事故要及时登记和报告。1、医疗差错及事故未及进行讨论与登记的，每次各

6、扣2分。4、医疗差错及事故未及时上报，每次扣2分。32.严格落实大型手术患者管理制度，大型手术及时上报医务科审批。大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣2分。33.落实告知制度，尊重患者权益。未及时落实告知制度，每例扣2分，告知内容不全面每例扣1分。44、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分。2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣1分。3.科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分。围

7、手术期管理制度20分81、建立本科室的手术审查与审批制度，并严格落实。2、落实术前讨论制度。3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素。1、未建立本科室的手术审查与审批制度扣2分。2、未落实手术审查与批准制度每一例扣2分。3、手术未进行术前讨论每一例扣2分。4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣2分。5

8、、未严格落实“围手术期抗生素使用标准”。每例扣2分，扣完为止。（Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。）81、进行术前评估，落实各种知情同意，手术前各项检查无误。2、术中术式改变或发现特殊情况及时向上级医师或行政领导汇报，并落实知情告知、签字保存。3、术后：观察及时、严密，早期发现