技术档案表格(拷贝）

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1、编号XX医院执业医师技术档案科别姓名现任职务技术职称个人信息姓名性别民族出生年月照片政治面貌籍贯来院时间第_学历毕业学校所学专业最高学历毕业学校所学专业专业技术资格证书编号Wil'可魁资格证书编号执业证书编号Wil'可魁类别专业特长夕HW主要工作起止时间工作单位职称、职务专业主要学习起止时间学习、进修单位专业备注医师定期考核一般程序考核周期年月至年月考核意见工作成绩完成工作数量（是否合格）完成工作质量（是否合格）接受继续医学教育情况（是否合格）业务水平测评方式技能操作综合笔试测评结果（是否合格）职业道德（优、良、差）考核结

2、果对工作成绩和职业道德的复核意见综合考核结论备注简易程序考核周期年月至年月医师职称取得时间执业年限是否离退休后由本单位返聘有无不良行为记录本考核周期内良好行为记录（12年以上执业经历者可不填）考核意见考核结果注：12年以上执业经历者，执行简易程序科室变动情况时间调出科室调入科室调出职务调入职务备注职称变更情况（包括晋升、降职、改职）时间变更原因原职称现职称专业备注奖惩情况时间受何种奖惩事由批准单位住院医师规范化培训时间轮转科室科室考核医院考核郑州市考核理论技能医疗文书理论技能病历处方病历第年第二年第三年第四年第五年医疗差错

3、、事故记录时间事由后果等级处理意见赔偿金额医院科室个人医学继续教育情况（年度）目项部室科业专*内进修”外进*分••IH分••Ti••成完否是院内培训、授课间时容内人讲主科内学习授课学术讨论间时容内人持、壬医疗质量控制（年度）时间病历考核不合格处方不合格申请单不合格报告单其他1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计备注医疗核心制度落实（年度）时间科室核心制度学习医院核心制度考核日常落实情况“三基三严”培训考核（年度）项目时间考核部门考核内容成绩技能考核理论考核论文、著作发表（年度）等级时间论文、著作题目署名

4、次序刊物名称期刊编号省级期刊省级核心期刊、国家级期刊国家级核心期刊科研项目立项（年度）等级时间名称项目来源起讫时间经费承担任务级题项厅课立厅级重大科研项目省级以上科研项目科研成果、专利（年度）等级时间名称鉴定单位署名次序或科果利级成专厅研省级以上科研成果年鉴定科室鉴定德能勤绩科主任：护士长：年月曰院学术小组鉴定德能勤绩科主任：护士长：年月曰医院鉴定德能勤绩科主任：护士长：年月曰