脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗进展

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1、脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗进展［摘要］神经源性膀胱是脊髓损伤(SCI)的临床常见合并症之一。膀胱功能障碍引起的肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一位原因。因此，重建脊髓损伤患者的膀胱功能，是脊髓损伤患者康复治疗中一项重要内容。脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗方法主要包括保守治疗和外科治疗，但目前仍是主要以保守治疗为主。尿流动力学检查已成为脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的常规检查技术，通过尿流动力学检查可对膀胱尿道功能进行分类外，还可为临床的诊断、治疗及疗效评价提供更多的客观指标。本文结合尿流动力学理论就近些年来脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗研究的成果进行概述，总结

2、出脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗是复杂的综合工作，治疗的前提是必须明确其尿流动力学特点，间歇性导尿、膀胱功能训练等已经是比较成熟的治疗手段，但目前仍没有一种方法可以使神经源性膀胱功能完全恢复。［关键词］脊髓损伤；尿流动力学；神经源性膀胱［中图分类号］R694.5［文献标识码］A［文章编号］1673-9701(2013)26-0019-03神经源性膀胱是脊髓损伤(SCI)的临床常见合并症之-O截瘫患者伤后25年病死率为49%,其中膀胱功能障碍引起的肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的第一位原因［1］o因此，重建脊髓损伤患者的膀胱功能是脊髓损伤患者康复治疗中一项重要内容，

3、对于提高患者日常生活能力、降低死亡率具有重要的意义。康复治疗目标主要包括保护上尿路功能、保证排尿期或/和储尿期膀胱压力处于安全范围内、保证低压和完全的膀胱排空。尿流动力学检查已成为脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的常规检查技术，通过尿流动力学检查可对膀胱尿道功能进行分类外，还可为临床的诊断、治疗及疗效评价提供更多的客观指标［2］。目前有关脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍的分类方案较多，且各具优缺点［3］。Krane［4］等基于尿流动力学检查提出的分类为I逼尿肌反射亢进型和II逼尿肌无反射型，其简单、实用的特点在临床上应用广泛,指导临床的治疗、评价及随访等。本文结合尿流动力

4、学理论,就近些年来脊髓损伤后神经源性膀胱康复治疗研究的成果进行概述。1膀胱功能训练1.1间歇性导尿术(IC)2013年最新脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南［5］推荐急性脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿。早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复［6,7］。多项研究［8,9］表明，长期留置尿管会引发泌尿系统感染、慢性膀胱挛缩，影响肾功能，及早拔除尿管、实施间歇导尿已成为脊髓损伤患者泌尿系统管理的主要手段。1.2留置导尿法经尿道留置尿管被广泛应用于脊髓损伤患者的急性期泌尿外科处理中，但长期经尿道

5、留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。目前相关研究建议在以下情形下方需要留置导尿管持续膀胱引流，主要有伤后急救阶段及脊髓休克早期、患者在需大量静脉输液、尿潴留、手术等[10],但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。膀胱冲洗一直以来作为留置尿管后常用治疗手段，但目前研究表明，仍存在较大争议。部分研究认为，正确操作可以预防泌尿系感染[11,12],也有文献报道[13,14],不但不能减少泌尿系感染反而增加了感染的发生，因此不推荐脊髓损伤急性期常规应用，但在出现脓尿、血尿、尿液浑浊或尿管引流不畅时则可以进行膀胱冲洗。现在康

6、复临床认为在患者病情允许的情况下，应该做到尽量早的拔出留置导尿管。1.3手法辅助排尿1.3.1反射性触发排尿按国际尿控协会(ICS)委员会制定的标准术语，膀胱反射触发排尿又叫扳机点排尿，本质是刺激诱发紙反射排尿，但其前提是具备完整的紙神经反射弧。反射性排尿是舐髓的非生理性反射，有报道称可出现膀胱功能减退、形态改变、肾盂积水和肾脏损伤时。因此，在触发性排尿的起始和实施过程中都应做尿流动力学的检查[15]o1.3.2膀胱按压法脊髓损伤后神经源性膀胱出现逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或其他原因引起的尿道关闭不全的患者，可建议使用膀胱挤压法。包括Crede手

7、法和Valsalva手法。随着时间的延长，Valsalva或Crede手法引起膀胱压力增高，会导致尿液向前列腺、精囊及肾脏的逆流，极易引起上泌尿系并发症。因此建议膀胱按压只可用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全者。实施膀胱按压排尿前必须通过影像尿流动力学检查，明确下尿路功能状态，证明膀胱出口的低阻力状态，保证上尿路处于安全状态。总体而言[5],手法辅助排尿的适宜患者群有限，应严格指征、慎重选择，其禁忌证主要包括：膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染等。2物理因子疗法2.1电刺激疗法电刺激疗法是应用低频脉冲电流

8、刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方