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1、铸型肾结石伴复杂基础疾病1例报告颜昌智唐猛潘铁军夏强沈国球湖北中医药大学第一临床学院研究生院中国人民解放军武汉总医院泌尿外科关键词：“腰肋悬空”仰卧位;经皮肾镜碎石术;基础疾病;肾结石;作者简介：沈国球，主任庾师.E-mai1:hbsgq@yahoo.com.cn作者简介：颜昌智(1990-)，男(汉族)，硕士研究生在读，研究方向为临床泌尿外科.E-mail:ycz_y2016@sina.com收稿日期：2017-03-21Received：2017-03-21泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，发病率为5%~
2、10%旦1。传统的开放手术对人有较大创伤，近年来随着微创技术的迅速发展，腔镜手术在很大程度上已取代传统开放手术，经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithot-omy,PCNL)成为临床上治疗肾结石及输尿管上端结石的主要方法R1。经皮肾镜碎石术经典体位为俯卧位，过程复杂，而且患者胸腹受压，手术时间长，耐受力差，不利于麻醉监测及抢救患者固。我们运用“腰肋悬空”仰卧位经皮肾镜碎石术治疗1例铸型肾结石伴复杂基础疾病的患者，现报告如下。1病例报告患者男性，57岁，2016年12月30日因“间断腰痛
3、20余天”收入院,CT增强+三维重建提示“双肾结石伴积水，右侧输尿管多发结石”，患者平时体质一般，体重指数25.7kg/m，属于超重水平，有“高脂血症、高尿酸血症”病史。手术史:2015年4月7日行左上肺叶切除术;2015年5月行冠脉支架置入术；曾于外院行“左侧输尿管切开取石”。入院体检及各项术前常规检查未见绝对手术禁忌，美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)病情分级III级，诊断明确后行“右侧输尿管切开取石术”，取出结石3粒，最大直径约18imn,术后
4、恢复良好，顺利岀院，于1月后遵嘱来我科治疗左肾铸型结石，腹部X线尿路平片(plainfilmofkidney-ureter-bladder,KUB)见图1。仔细讨论该患者病情，充分评估手术风险，采取如图2“腰肋悬空”仰卧位左侧标准肾镜经皮肾镜碎石术。患者采用全身麻醉，麻醉成功后，先摆截石位，行左侧输尿管插管，留置F5输尿管导管。再将体位改为仰卧位，左侧肩部及臀部分别用3L盐水袋垫高，使左侧腰胁部悬空。此时患者身体冠状而与水平成角约40°,再建立腰桥，并使患者左侧下肢仲直、背仲并稍内旋，对侧髓关节外旋、膝关节屈曲
5、。用两条胶布呈“V”形交叉固定胸腹壁及骨盆。消毒铺山后，在B超引导下，于11肋间与腋后线交点处穿刺目标肾盏。此时助手通过输尿管导管逆行推注生理盐水制造人工肾积水，另一助手按压同侧前腹壁，协助固定肾脏，以利于穿刺。当穿刺针尖进入目标肾盏，拔出针芯，见有清亮尿液流出，穿刺成功。随即置入斑马导丝，用筋膜扩张器从F8开始依次扩张F14,继续用球囊扩张至F24,后留置外鞘，再置入标准肾镜找到结石，用气压弹道系统将结石击碎冲出，较大结石用输尿管镜钳夹岀。术毕，常规放置F5双J管，并留置肾造痿管。下载原图图1患者手术前后KU
6、B图像A:术前;B:术后3do图2患者“腰肋悬空”体位下载原图患者一次穿刺成功，术中监测血压、心率、血氧饱和度、血气分析均无明显波动,手术时间为124min,术中监测肾盂压范围为19^27mmHg，低于肾盂灌注的安全压30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术后Id肛门排气，精神状况良好,可流质饮食，肾造痿管引出淡红色尿液，无发热、畏寒、大出血等并发症发生;术后3d复查腹部正位平片未见明显残石(图1B)。术后7d拔除肾造痿管，未见明显出血;术后8d拔除尿管，术后9d顺利出院。2讨论综合分析本病例，该患者曾
7、患有严重的心肺疾病，铸型结石，手术难度大、风险高，若行传统俯卧位PNCL,极有可能诱发患者严重心肺疾病，遂采取“腰肋悬空”仰卧位，有效避免了俯卧位使患者胸腹受压带来的风险，术后复查基本无结石残留，I期取石干净，手术安全有效。张林林等凶研究认为，标准PC-NL具有手术时间短、清石效率高及感染率低的优点，临床效果优于微通道经皮肾镜,有研究表明标准通道能有效避免术中肾盂高压，减少手术并发症发生臣1。“腰肋悬空”仰卧位操作的优点有:手术体位摆放简单;对患者血流动力学影响较小；肠管向中线移位，减少肠管损伤儿率;穿刺通道与
8、水平夹角小，结石易于冲岀等。该病例较好地体现了“腰肋悬空”仰卧位PCM的优点。参考文献[1]周向文，黄冬梅•泌尿系结石的治疗进展[JJ.+国误诊学杂志，2010,10(15):3546-3547.[2]谷现恩，梁丽莉，安瑞华,等.尿石症的诊断与治疗北京:人民卫生岀版社，2008:279-282.[3]FALAHATKARS,ALLAHKHAHA,SOLTANIPOURS.Supinep
