2010医院感染管理相关制度12.30

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1、温州市中医院感染管理科规章制度目录温州市中医院医院感染管理科规章制度目录第一部分：医院感染管理职责3医院感染管理委员会职责3医院感染管理科及专职人员职责4合理使用抗菌药物管理小组职责5医务科医院感染管理职责6护理部医院感染管理职责6总务科医院感染管理职责6设备科医院感染管理职责7药剂科医院感染管理职责7检验科医院感染管理职责7感染管理科科长职责8临床科室医院感染管理小组职责9临床科室医院感染监控医师职责10临床科室医院感染监控护士职责11临床医师医院感染管理工作职责12护士医院感染管理工作职责13第二部分

2、：医院感染管理相关制度15医院感染管理制度15医院感染管理培训、考核制度16医院感染监测制度17医院感染报告制度18医院感染管理会议制度19一、医院感染管理委员会会议制度19二、临床科室医院感染管理小组会议制度19消毒隔离制度20消毒药械与一次性医疗用品管理制度22仪器设备和抢救物品消毒管理制度23医务人员手卫生制度24医务人员职业暴露防护制度29附件1:血液/体液暴露（锐器伤）登记表31附件2：锐器伤处理及报告流程32附件3：医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的防护流程33附件4：艾滋病职业暴露处理流

3、程34重点科室医院感染管理监管制度35紫外线动态空气消毒机管理制度36抗菌药物合理使用管理办法37附表1：医院抗菌药物合理使用小组名单40附表2：常见手术预防用抗菌药物表414温州市中医院感染管理科规章制度目录附表3：医院在用抗菌药物使用分级表（试行版）42细菌耐药监测与预警管理制度43附：细菌耐药监测与预警管理流程44多重耐药菌（MDR）医院感染控制实施方案45多重耐药菌（MDR）医院感染控制流程图47导尿管相关性尿路感染预防控制措施48呼吸机相关性肺炎预防控制措施50导管相关血液感染预防控制措施51外

4、科手术部位感染预防控制措施53医院环境、常用物品清洁消毒方法55第三部分：重点部门医院感染管理制度57手术室医院感染管理制度57麻醉科医院感染管理制度58消毒供应中心医院感染管理制度59血液净化室医院感染管理制度61口腔科医院感染管理制度64内镜室医院感染管理制度65重症监护病房（ICU）医院感染管理制度67检验科医院感染管理制度68第四部分：其它部门医院感染管理制度70病理科医院感染管理制度70血库医院感染管理制度71营养科医院感染管理制度72治疗室、处置室、换药室和注射室医院感染管理制度73病房医院感

5、染管理制度74感染性疾病科消毒隔离制度74门、急诊相关部门医院感染管理制度76发热门诊医院感染管理制度77肠道门诊医院感染管理制度78针灸科医院感染管理制度78第五部分：医疗废物管理相关制度80医疗废物管理实施细则80附表1：医院医疗废物处置流程82附表2：医疗废物分类目录83第六部分：应急预案84医院感染暴发报告及应急处置预案84附：医院感染暴发处理流程89医疗废物意外事故应急预案90附：医疗废物流失、泄漏、扩散事故紧急处理流程92参考资料934温州市中医院感染管理科规章制度第一部分：医院感染管理职责医

6、院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴

7、发时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。4温州市中医院感染管理科规章制度医院感染管理科及专职人员职责具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。具体职责是：一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计

8、分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十、负责全院医用消毒药械，一次性