医院感染相关制度

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1、:医院感染预防与控制制度——一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急处理预案。二、根据有关法律法规及规范制定医院感染的预防控制方案与医疗废物管理等工作程序。三、制定和实施医院感染管理监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量考核的重要内容。四、加强消毒隔离工作

2、，做好感染性疾痫科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、无痛内镜部、血液透析室、介入放射科、检验医学部和消毒供应室等重点部门医院感染管理与监测工作。五、医院感染管理部门协同有关科室监齊、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完苒医院抗菌药物临床应用实施细则，落实抗菌药物分级使川，提高抗菌药物临床合理应用水平。六、协同有关科室按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》等规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。七、医

3、院建立医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。、医院感染管理培训考核制度一、每年度制定医院感染管理培训汁划，要求全院工作人员必须按医院统一培训要求参加有关知识的培训。二、培训p、j容为医院感染专业知识，消毒隔离、医院感染相关法律、法规、规章制度等。三、培训方式：医院统一组织培训、科室组织学习、自学及外出参观学习等方式相结合。叫、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学＞J，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；有针对性地组织业务学习或

4、专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。五、各科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出针对性的措施，降低本科室的医院感染发病率。六、定期对医院工作人员医院感染知识的掌握情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节进行有针对性的培训。七、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医务人员撰写医院感染方面的学术论文,加强与国内外的学术交流。八、新的医院感染法律法规出台后，及时组织相关人员进行培训、考核，使医务人员及时掌握医院感染管理新知识、新信息、新法规。医院感染病例监测与

5、报告制度一、各临床科室必须按照《医院感染监测规范》对住院患者开展医院感染病例监测，力医院感染控制提供依据。二、临床医师要汄真学习掌握《医院感染诊断标准》，进行医院感染病例初步诊断，及时进行病原微生物检测。三、各手术科室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理办公室。叫、临床微生物实验室在细菌培养结果确定后及时报告临床科室，如是多重耐药菌同吋报告医院感染管理办公室。五、明确医院感染诊断后，由主治医师于24小时内通过电子痫历系统上报，出院时填写《医院感染病例调杏表》，报告医院感染管理办公室，并做好

6、本科室的医院感染病例登记。六、对无法明确医院感染诊断的病例，主管医生报告科主任，提交该科医院感染管理小组讨论，做好记录。小组讨论尚不能认定的，须将该患者全部资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研宄、分析，最后认定或否定。七、对疑似医院感染暴发的病例，按《医院感染病例暴发报告处置工作流程》及时上报。八、有计划地开展医院感染综合性监测、目标性监测、多重耐药菌监测。九、定期对医院感染病例监测资料总结、分析，提出改进措施。医院感染监测结果分析及反馈制度一、临床科室必须对患者开展医院感染监测，以便掌握

7、医院感染动态，为医院感染控制提供依据。二、医院感染管理办公室定期对监测资料进行汇总、分析，提出改进措施，及时向临床科室反馈。三、临床科室医院感染管理小组针对反馈意见，制定本科室改进措施，完善科室医院感染管理工作。叫、特殊感染及严重感染病例及时通报反馈到临床科室。五、上级主管部门监测结果不合格项目及时反馈到科室，严重问题及时报告医院感染管理委员会主任及有关成员，讨论提出改进措施。:医院感染暴发报告与控制制度一、按卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，对医院短吋间内发生3例同

8、种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，经治医师必须立即报告科室医院感染管理小组组长（科主任），同时报告医院感染管理办公室。二、医院感染管理办公室接到报告及时报告分管院长、医院感染暴发事件应急领导小组，并向医务部、护理部等相关部门通报。三、在医院感染暴发事件应急领导小组领导下，医院感染管理办公室、医务部、护理部、检验医学部等相关部门及时协同，进行医院感染暴发与救治工作。四、经调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告济宁