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时间:2019-02-12
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1、编号:重大疾病申请审批表所在辖区:区街(乡镇)居(村)委会申请人姓名:申请人类别:科右中旗中医院个人申请本人因患疾病,实际支出医疗费元,特申请重大疾病医疗救助,并对以上情况真实性负责。若不实,愿承担相应处罚。申请人签字:201年月日经调查核实,患者在住院治疗期间,实际支出医疗费用元,剔除有关减免费用元,申请医疗救助元,并得到本人认可,请按有关规定办理。社区(村)委会经办人签字:201年月日申请重大疾病资料诊断证明、出院小结粘贴处:医疗收费票据粘贴处:
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