科室质量与安全小组制度、职责

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1、质量与安全管理考核办法一、科室质量与安全管理小组工作制度（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等

2、方面的自查。（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。二、科室质量与安全管理小组工

3、作职责（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况

4、、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。（八）参加医院质量管理会议，反映问题。为加强医院质量与安全管理,结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：一、考核方法（一）科室质量自查1、建章立制，每月自查根据医院《科室质控小组工作制度

5、》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划，成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价，对科室其他方面的综合质量进行自查，收集质量相关数据与指标。2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实情况进行评价，对自查问题及科室相关数据与指标进行分析，做好会议记录，以体现持续改进。3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录，于每月20日前完成，占全面质量考核5分。（二）院级质量考核1、质量考核分组根据各职能

6、部门分工，院级质量检查分为16个考核组：（1）质控组：主要考核科室质控、不良事件、相关知识培训，占全面质量考核10分（包括科室质控5分），质管科负责；（2）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训等内容，占全面质量考核15分，医务科负责；（3）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核15分，护理部负责；（4）院感组：主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容，占全面质量考核15分，院感科负责；（5）药学组：主要检查临床科室备用药品，占全面质量考核5分，药学部负责；（6）纠纷协调组：对科室各类投诉、医疗

7、缺陷、协议纠纷等进行考核，占全面质量考核5分，医患办负责；（7）门诊管理组，主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、环境卫生等内容，占全面质量考核5分，门诊部负责；（8）优质服务组：主要考核遵纪守法、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作，占全面质量考核5分，优服办负责；（9）环境组：主要考核各科环境卫生情况，占全面质量考核5分，院办室负责；（10）防保组：主要考核传染病上报及防护措施，占全面质量考核2分，防保科负责；（11）安保组：主要考核防火、治安等安全工作，占全面质量考核2分，保卫科负责；（12）住院管理组：主要考核医保、新农合及欠费、退费项目，占全面质量考

8、核4分，住院处负责；（13）科教组:主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作，占全面