医院医疗质控手册

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1、中医医院医疗质控手册科年89目录医疗质控实施方案……………………………………………………….3附一：质控工作指标……………………………………………………8考核内容及计分方法…………………………………………………...10各科医疗质量考核标准………………………………………………...11医疗质量管理实施细则………………………………………………...29质控考评细则…………………………………………………………...30临床诊疗规范标准……………………………………………………...33终未病历质量评分表

2、…………………………………………………...37病例环节质量评价标准（非手术科室）………………………………40病例环节质量评价标准（手术科室）…………………………………43终末病历质量评分标准说明和格式…………………………………...45合理用药考核评分标准………………………………………………...51麻醉药品管理考核评分标准…………………………………………...52门急诊病案检查评价标准……………………………………………...53处方点评………………………………………………………….......

3、....54门诊处方质量检查表…………………………………………………...55质量控制管理制度……………………………………………………...55科室质控管理制度……………………………………………………...56科室质控人员名单……………………………………………………...57年度工作计划…………………………………………………………...58学习（会议）记录………………………………………………………59月质控分析……………………………………………………………...74年度工作总结…………………………

4、………………………………...8989医疗质控实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、

5、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成，院长任主任，

6、院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。(3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。(4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，

7、并组织实施落实。(6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。(7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2、医疗质量控制办公室职责89(l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。(2）建立质量监控的指标体系和评价方法。(3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高

8、。(4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。(6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(7）定期编辑出版医疗质量管理简报。医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。其职责是：检查医疗过程中的环节质量，尤其