附件6-全民健康生活方式行动调查问卷

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1、广东省全民健康生活方式调查问卷编号：□□□□□□调查日期：年月日全民健康生活方式行动由卫生部、全国爱卫会办公室与中国疾病预防控制中心共同发起，旨在倡导每个人从自己做起，摒弃不良习惯，成为健康生活方式的实践者和受益者。为了解您在健康生活方式方面的情况，我们开展此次调查。调查采用无记名方式，您的问卷不会提供给任何人。所有题目都是单选题，请您认真如实地回答，谢谢您的合作！一、知识题：1、全民健康生活方式行动第一阶段“健康一二一”是指⑴日行一万步⑵吃动二平衡⑶健康一辈子⑷以上全是⑸不知道2、我国将每年的定为“全民健康生活方式日”？(1)3月1日(2

2、)4月1日(3)9月1日(4)11月1日⑸不知道3、您认为下列哪项都是健康的生活方式①适量运动②合理膳食③戒烟限酒④心理平衡(1)①②⑵①②③④⑶①③④⑷①②③⑸②③④(6)都不是4、你认为下列哪些疾病和不健康的生活方式有关？①心脏病②高血压③脑卒中④糖尿病⑤肿瘤(1)①②(2)①②③④(3)①②③④⑤(4)①②③(5)②③④(6)都不是5、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量是多少克？(1)3克(2)6克(3)9克⑷12克⑸不知道6、您知道我国成年人一天摄入食用油摄入量是多少克？(1)15-29克(2)20-24克(3)25-30克(4)3

3、1-35克(5)不知道7、您认为全民健康生活方式行动的“身体活动”是指②锻炼(打球、跳舞、上下楼梯等)⑷①③⑸不知道⑵每天走一万步⑷不知道①家务(做饭、洗衣、清扫房间、带孩子等)③出行(走路、骑车)(1)①②⑵①②③(3)②③8、您知道“日行一万步”的含义是什么？⑴累计每日各种身体活动总量相当于一万步⑶每天跑一万步9、您知道健康成年人体重的评判指标是什么?⑴体质指数(BMI)⑵体重(kg)⑶体质指数和体重都行⑷不知道10、您知道我国健康成年人的体质指数［BMI=体重(kg)/身高2(m2)］范围是多少?(1)16.5-21.9(2)18.5

4、—23.9(3)20.5—25.9(4)22.5-27.9(5)不知道二、行为.态度题：11、您平时对健康生活方式相关的知识⑴十分关注⑵较为关注⑶有时关注⑷很少关注⑸从不关注12、您家里是否使用控盐勺？⑴从未使用⑵以前用过,现在不用了⑶一直使用⑷2008年以后开始使用⑸不知道13、您家里是否使用控油壶？⑴从未使用⑵以前用过，现在不用了⑶一直使用⑷2008年以后开始使用⑸不知道14、如果减少盐的用量有利于您及您家人的健康，您会改变现有的饮食习惯么?⑴非常愿意⑵较愿意⑶无所谓⑷较不愿意⑸很不愿意15、您目前平均每天饮ml牛奶？⑴<200ml(2

5、)200-299ml(3)300-399ml(4)400-499ml⑸不喝牛奶16、过去7天，您平均每天蔬菜食用量大概多少？(1X200克(2)200-299克(3)300-399克(4)400-500克⑸不吃蔬菜17、您目前每天的吸烟支数？⑷11-20支(5)20支以上⑴不吸(2)1-5支(3)6-10支18、在一周内，您有几天吸入吸烟者呼出的烟雾超过15分钟?⑴几乎每天⑵平均每周有3天以上⑶平均每周有1-3天⑷平均每周不到1天⑸没用吸入吸烟者呼出烟雾⑹不知道19、您认为吸烟对健康有何影响？⑴严重影响健康⑵比较严重⑶不太严重⑷没有影响⑸不

6、知道20、您平均每天锻炼(锻炼指健康目的包括走路、跑步游泳、球类活动等)⑴不锻炼⑵30分钟(3)1小时(4)2小时(5)3小时以上单位/社区/食堂/餐厅:性另男口女口年龄：岁民族：文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中/中专⑷大专及以上职业：①农林牧渔水利业生产人员②生产、运输设备操作人员及有关人员③商业、服务业人员④机关、党群、企业、事业单位负责人⑤办事人员和有关人员⑥专业技术人员⑦学生⑧离退休⑨未就业及下岗人员⑩其他再次感谢您的回答广东省全民健康行动5周年评估居民调查问卷是否开展行动：①是②否（调查员填写）编号：□县区编码:C0DE1□□县

7、区名称:乡镇/街道:村/居委会:家庭成员性别与户主关系出牛日期最近1年内是否在木地居住半年以上是否被确定为调杳对象街道/乡镇编码：C0DE2□□村/居委会编码：C0DE3□□个人编码:C0DE4□□□调查家庭人口情况：分配kish表号:确定调查对象姓名:调查日期：□□口□年□□月□□日审核日期：□□口□年□□月□□日调查员签名:审核员签名:请将正确答案填写在口中一、基本情况1・性别：①男②女口2.出生日期：□口□□年□□月□□日3.您的民族？口①汉族②壮族③满族④回族⑤苗族⑥维吾尔族⑧其他4.您的婚姻状况？口①未婚②在婚③丧偶④离异⑨不详5

8、.您的文化程度？口①小学及以下②初中③高中/技校/中专④大专及大专以上6.您的职业？（如果已经退休，请选择退休前的职业）口①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员