内外科病历的书写要点

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1、内外科病历的书写要点呼吸科病历1．现病史　　（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。　　（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。　　（4）咯血：量和颜色，持续时间。　　（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。　　（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。　　（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’　　2．过去史、个人史　　有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。　　3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀

2、、端坐呼吸。23　　（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。　　（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。　　（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。　　（5）有无肝脾肿大。消化内科病历　　1．现病史　　（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。　　（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。23　　（

3、3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。　　（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。　　（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。　　（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。　　（7）有无发热、体重减轻等。　　2．过去史、个人史、家庭史　　有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染

4、病史。　　3．体格检查　　（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。23　　（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。　　（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。　　（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。　　（5）肛门指检。心血管内科病历　　1．现病史　　（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。　　（2）心悸：诱因及时间。　　（3）呼吸困

5、难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。　　（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。23　　（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。　　（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。　　2．过去史　　有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。　　3．家族史　　有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。　　4.体格检查　　(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。　（2）有无鼻

6、翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。　（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。　（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。23（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。　　（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历　　1．现病史　　（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。　　（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。　　（3）血尿：同泌尿外科病历。　　（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。　　（5）有无食欲减退、

7、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。　　（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。23　　2．过去史　　有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。　　3．家族史　　有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。　　4．体格检查　　（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。　　（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。　　（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、

8、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，