核心制度培训

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1、医院感染管理核心制度目录CONTENTS（一）医院感染组织建设及其责任制（二）感染病例监测、报告与控制制度（三）医院感染暴发及医院感染突发事件监测上报与控制制度（四）医务人员职业卫生防护制度（五）消毒药械管理制度（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度（七）消毒隔离制度（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度（九）手卫生管理制度（十）无菌技术操作规范（十一）生物安全管理制度（十二）抗菌药物合理应用管理制度（十三）医疗废物管理制度（十四）医院感染知识培训制度（十五）医院感染质量控制与考评制度（十六）多重耐药菌医院感染控制

2、制度（一）医院感染管理组织建设及责任制一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、总务科等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成医院感染委员会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。二、医院感染管理各级人员要履行各自职责开展医院感染管理工作。三、医院感染委员会制定切实可行的医院感染管理标准及实施细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以保障医疗安全。四、各科室按

3、照本科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，护士长作为科室医院感染管理的主要责任人，应切实履行职责，强化管理，科室医院感染管理小组成员配合科主任、护士长做好日常的监管和教育工作，五、医院感染管理委员会、院感科认真履行监管职能，加强对全院各科室的医院感染管理工作进行指导管理、督促检查。六、责任追究：每月依据医院感染管理考核标准处罚。（二）感染病例监测、报告与控制制度一、医院感染病例监测制度1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院

4、全程医院感染监控，病人入院后24小时内及时填写《医院感染发病率调查表》并对病人感染动态进行监控。2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原学检测并且保证感染病例病原微生物送检率＞50％。3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同采取控制措施。5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以《医院感染信息》形式向全院医务人员反馈，特殊

5、情况应及时报告和反馈。6、医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行上报并对每月出院病历进行审核进行查漏补报工作。8、科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测方案。二、医院感染病例报告制度1、医务人员应认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法

6、和要点，发现医院感染病例要及时报告。2、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。三、医院感染病例的控制制度1、当出现医院感染病例时，及时进行病原

7、微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。2、科室经治医师要根据病原学检查结果合理选用抗感染药物。3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，积极采取相应的控制措施。4、确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处置。医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院感科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、经调查证实发生以下情形时，应

8、当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上医院疑似感染暴发（2）3例以上医院感染暴发3、发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求2小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行