感染及抗菌药物的应用(2)

《感染及抗菌药物的应用(2)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、第十五章重症患者的感染与抗菌药物目的要求一、VAP二、导管相关性感染三、真菌感染四、抗生素药物在ICU中的应用原则呼吸机相关性肺炎根据美国国家医院获得性感染监测系统（NNIS）的资料，下呼吸道感染已经超过泌尿系感染，成为最常见的医院获得性感染。医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）占所有医院获得性感染的27%。美国每年约有250000人罹患，直接或间接导致30000名患者死亡。HAP指入院48小时后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associa

2、tedpneumonia，VAP）指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。根据患者人群不同，VAP的患病率为6～52%不等。与其他住院患者相比，ICU患者医院获得性肺炎的患病率增加10至20倍。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，占住院死亡患者的15%。医院获得性肺炎的总死亡率很高（24～71%），其中约1/3至1/2的病例因肺炎直接导致死亡（attributablEmortality）。第一节流行病学一、患病率综合性ICU中医院获得性肺炎的发病率为8～20%，远远高于

3、NNIS对所有住院患者的统计结果（0.6例/100名住院患者）。1992年欧洲进行的ICU医院获得性感染调查（EPIC）发现，总计10038名患者中，2064名（20.6%）有ICU获得性感染，其中967名（46.9%）为肺炎，因此HAP患病率为9.6%。按照每1000个机械通气日计算肺炎发生率有助于不同单位间的比较。根据NNIS报道，VAP发生率从每1000天5例（儿科）至35例（烧伤）不等，多数介于10–15例/1000机械通气日之间。外科ICU中肺炎发病率高于内科ICU。统计学分析表明，进行机械通

4、气第10天肺炎累积患病率为6.5%，第20天时为19%，在机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%（图15-1）。需要指出的是，在比较不同单位VAP的发病率时，应当注意其发病率的表达方式。因为VAP的发病率可以通过下列不同方式表示：发生VAP患者的百分比，每1000个住院日VAP的发病例数，每1000个高危住院日的发病例数，每1000个机械通气日的发病例数，以及每1000个高危机械通气日的发病例数。此外，仅统计第一次VAP与所有VAP合计时发病率也有显著差异。图15-1肺炎发生率与机械通气时间的相关关

5、系二、病死率和医疗花费不同医院中VAP的病死率为24–76%不等。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎。病死率可增加2～10倍。研究表明，致病菌也可以影响医院获得性肺炎患者的病死率。Graybill和Stevens等人发现，革兰阴性杆菌患者病死率（＞50%）明显高于革兰阳性球菌（5～24%）。在所有革兰阴性杆菌中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺炎患者病死率最高（87%）。与敏感致病菌感染（31%）和非迟发性肺炎患者（37.4%）相比，耐药细菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌）肺炎患者病死

6、率高达65%。其他研究也证实，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎病死率仅11.9%，而甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎病死率则高达85.7%，相对危险度为20.72。EPIC研究表明，ICU获得性肺炎可使患者病死率增加1.91倍（95%可信区间1.6～2.3），而Fagon等人也证实，无论对ICU患者抑或机械通气患者，HAP均为死亡的独立危险因素。病例对照研究也证实了上述发现，即HAP可以明显增加患者的病死率。铜绿假单胞菌和不动杆菌属引起的肺炎归因死亡率为40%，相对危险度达2.50。

7、HAP还可以明显延长患者机械通气的时间，并使住院时间延长4～13天（平均7.6天），同时增加医疗费用（1255～2863美元）。第二节微生物学由于患者人群和诊断方法的差异，不同作者报道的HAP致病菌也有所不同。一般情况下，细菌仍然是最常见的致病菌。Schaberg等人报道，1986–1989年的所有分离菌株中，需氧细菌至少占73%，真菌占4%，厌氧菌、军团菌和病毒极少，这可能与上述致病菌的特殊检查在医院中并非常规进行有关。另一方面，大多数资料依据痰培养结果，其可靠程度不一。HAP常为多种致病菌所致，革兰

8、阴性杆菌是主要的致病菌，占55～85%，其中以铜绿假单胞菌最为常见（表15-1）。金黄色葡萄球菌尤其是MRSA占20～30%，也是重要的致病菌；40～60%的病例存在多种致病菌。表15-1呼吸机相关性肺炎主要致病菌致病菌（%）FagonKollefPapazianRelloTimsitTorres革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌192927501628不动杆菌属104501224嗜麦芽窄食单胞菌073000肠杆菌属168004流感嗜血杆菌61810