污染源排污口申报表（样板）.doc

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1、污染源排污口申报表（样板）填报日期：20XX年XX月XX日排污单位基本情况单位名称（盖章）XXXXXX有限公司/厂主管机关名称XXXXXX（本单位/母公司）项目名称XXXXXX有限公司/厂排污口设置经济类型国有经济/集体经济/私营经济/个体经济/联营经济/股份制/外商投资/港澳台投资/其他经济类环保机构名称XXXXXX（本单位环保机构）环保设施投资XXXX万项目地址广州市番禺区XXXXX内污水排放总量XXXX吨单位地址广州市番禺区XXXXX电话XXXXX联系人XXX邮编XXXXX排放口（源）、标志牌、污染治理设施情

2、况废水排放口编号排放口名称排放污染物排放去向标志牌类别治理设施名称及型号平面立式提示警告WS-XXXXX-01废水排污口化学需氧量、氨氮XXX水道/河√√生化-物化处理设施WS-XXXXX-02…………………………废气排放口编号排放源名称排放污染物烟囱高度FQ-XXXXX-01XXX锅炉二氧化硫、氮氧化物排气筒排口高度√√XXX污染治理设施FQ-XXXXX-02…………………………噪声排放源编号排放源名称噪声类别噪声强度ZS-XXXXX-01XXX发电机机械噪声参考环评文件及环境监测报告√√隔声处理ZS-XXXXX

3、-02………………固体废物贮存处置场编号废物名称废物来源堆场面积GF-XXXXX-01一般固体废物（废纸类）办公中产生的废纸4平方米√√存放GF-XXXXX-02危险废物（废矿物油）机械、设备使用中生产5平方米√√存放……………………环保部门审核意见经审核，同意设立排污口标志牌个。审核员：备注：20年月日说明：标志牌类别用√选择，排污口1米范围内有建筑物设平面牌、无建筑物设立式牌；一般污染物设提示牌。有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为“米”、堆场面积为“平方米”。本表（须盖章）连同标注各排污口点位的“项目总平面分布

4、图”（由申报单位提供）各一式四份。《污染源排污口申报表》填表说明一、排污单位基本情况按照环评文件、排污许可证、污染物排放申报登记等资料如实填报。二、排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况㈠废水排放口⒈编号：编号格式为WS-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。排放口的顺序编号为企业排污申报登记号后五位数字。企业废水排污口多于1个时分别用“WS-XXXXX-01、WS-XXXXX-02……”标识。原则上一般排污单位只设至1个废水排污口，废水排污口多于1个的，须经环保部门核准。凡排放含《广东省

5、水污染物排放限值》（DB44/26-2001）中一类污染物的单位，还应在产生该污染物的车间或车间污水处理设施出水口专门增设规范的排污口。⒉排放口名称：根据实际情况填写“废水总排口”、“生产废水排放口”、“生活污水排放口”、“饭堂废水排放口”、“含XX（一类污染物）废水排放口”企业进行排污申报登记时的各排污口名称应当与《污染源排污口申报表》及标志牌的排放口名称一致，并如实申报各排污口的排污情况。⒊排放污染物：填写废水总量控制的污染物及废水特征污染物。如：化学需氧量、氨氮、悬浮物、pH、动植物油、色度、石油类、磷酸盐、

6、总铜、总锌、总镍、总铬、六价铬、总铅、总镉、总砷、硫化物、挥发酚、总氰化物、余氯、粪大肠菌群等。⒋排放去向：排入河涌的填写河涌名称、排入市政污水管网进入污水处理厂的填写污水处理厂名称。⒌标志牌类型：在相应选项中打“√”,平面为标志牌贴墙安装、立式为标志牌带立柱安装在地面，一般性污染物排放口(源)安装提示式标志牌、排放剧毒、致癌物及对人体有严重危害物质的排放口(源)安装警告式标志牌。⒍治理设施名称及型号：填写配套的处理设施的名称或型号，如：“生活处理设施”、“物化处理设施”、“生化-物化处理设施”、“隔油隔渣处理设施

7、”等。㈡废气排放口⒈编号：编号格式为FQ-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。排放口的顺序编号为企业排污申报登记号后五位数字。企业废气排放口多于1个时分别用“FQ-XXXXX-01、FQ-XXXXX-02……”标识。排放同类污染物的两个或两个以上的排放口（不论其是否属同一生产设备），在不影响生产、技术上可行的条件下，应合并成一个排放口。⒉排放源名称：填写排放废气的设备或车间名称，如：“XXX锅炉”、“XXX炉”、“XXX反应釜”、“XXX生产线”、“XXX车间”、“等。⒊排放污染物：填写

8、废水总量控制的污染物及废水特征污染物。如：二氧化硫、氮氧化物、颗粒物、氯化氢、铬酸雾、硫酸雾、氟化物、一氧化碳、【总金属】及其化合物、有机废气等。⒋烟囱高度：有组织排放的填写排气筒排口高度、无组织排放的填写“无组织排放”。⒌标志牌类型：在相应选项中打“√”,平面为标志牌贴墙安装、立式为标志牌带立柱安装在地面，一般性污染物排放口(源)安装提示式标志牌、排放剧毒