第二类医疗器械经营备案表（新样表）.doc

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1、第二类医疗器械经营备案表（新样表）企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营方式□批发□零售□批零兼营注册资本经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所邮编库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所情况建筑面积（㎡)经营面积（㎡)库房面积（㎡)冷藏库面积（㎡)经营场所及仓储条件经营场所条件（包括用房性质、设施设

2、备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日局（队）审核意见：负责人：年月日（盖章）市局审批意见：审批人：年月日（签章）填表说明1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代

3、号名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。4.本表应使用A4纸双面打印，不得手写。