第二类医疗器械经营备案变更表（样表）

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1、第二类医疗器械经营备案变更表（样表）企业名称佛山市南海区XXXX备案编号123456备案日期20XX年X月X日组织机构代码123456789联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件王一44XXXXX139XXX86XXXXX163.com变更事项原事项变更后事项企业名称佛山市南海区XXXX佛山市XXXX经营方式零售零售法定代表人王一张三企业负责人李四赵五住所佛山市XXX佛山市XXX经营场所佛山市南海区XXX佛山市南海区XXX库房地址佛山市南海区XXX佛山市南海区XXX经营范围Ⅱ类6815注射穿刺器械,Ⅱ类6

2、816烧伤(整形)科手术器械,Ⅱ类6820普通诊察器械,Ⅱ类6821医用电子仪器设备,Ⅱ类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备,Ⅱ类6823医用超声仪器及有关设备,Ⅱ类6824医用激光仪器设备,Ⅱ类6825医用高频仪器设备,Ⅱ类6826物理治疗及康复设备,Ⅱ类6815注射穿刺器械,Ⅱ类6816烧伤(整形)科手术器械,Ⅱ类6820普通诊察器械,Ⅱ类6821医用电子仪器设备,Ⅱ类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备,Ⅱ类6823医用超声仪器及有关设备,Ⅱ类6824医用激光仪器设备,Ⅱ类6825医用高频仪器

3、设备,Ⅱ类6826物理治疗及康复设备,本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）XXX20XX年X月X日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。