蚌埠市新农合大病保险相关政策汇总.doc

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1、蚌埠市新农合大病保险相关政策汇总一、新农合大病保险的起付线及年度赔偿限额起付线为2万元；年度赔偿限额为10万元（即保险期内对每人的赔偿金额最高为10万元）。二、新农合大病保险合规费用范围包括以下内容参合年度已享受新农合补偿的以下结算类型：正常住院的、按病种结算的、特殊慢性病门诊的，新农合补偿后个人自付的费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。三、以下费用不列入新农合大病保险合规费用范围1.新农合起付标准以下个人自付部分。2.在Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。3.在非新农合定点或市辖区外一级医院住院发生的医药费用。4.在纳入预警管理的省外医疗机构

2、住院发生的医药费用。5.在非医疗机构发生的所有费用。6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。7.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。10.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项

3、目所产生的医药费用。12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。13.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费

4、用。16.蚌埠市规定的其它不列入合规范围的医药费用。四、新农合大病保险理赔费用计算方式大病保险合规可补偿费用=参合患者合规费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。五、新农合大病保险补偿比例大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。费用分段省内医疗机构补偿比例省外医疗机构补偿比例0-2万45%35%2-5万55%45%5-

5、10万65%55%10-15万75%65%15万以上85%75%注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。六、办理新农合大病保险需要提供以下材料定点医疗机构每月提供大病保险月报表和新农合补偿结算单；在非定点医疗机构发生的费用需要办理新农合大病保险索赔时需提供以下资料：1.参合居民身份证或户口簿原件；2.参合证（卡）原件；3.新农合补偿结算单；4.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；5.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；6.特殊慢性病患者提供慢病证；7.医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复

6、印件。8.政策规定的其他需提供的证明材料。七、办理新农合大病保险的时间2015年度新农合大病保险报销申报时间与新农合报销申报时间一致，为即日起至2016年3月31日，逾期不予办理。新农合大病保险承保统计表机构2015年度2014年度增长率参合人数人均筹资额保费收入保费收入蚌埠中支480,533157,207,9954,741,36052.02%新农合大病保险理赔统计表机构2014年度2015年度赔款支出赔付率赔款支出赔付率蚌埠中支469728899.07%472593865.56%