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时间：2018-12-10
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1、失业人员领取失业保险金期间住院医疗补助金审批表个人编号姓名性别社会保障号（身份证号）联系电话户籍所在地区街道社区票据金额元定点医疗机构附住院医药费单据张病种入院时间：出院时间：申领人签名：年月日区失业保险服务机构审核意见负责人：经办人：年月日市失业保险结算管理中心审核意见本次核定住院医药费元同意核报住院医疗补助金元经办人:年月日注：1.本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。2.本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险服务机构留存，一份存入失业人员档案。住院医疗补助金汇总表年月区名人数票据金额核定医药费总额核报医疗补助金申报审
2、核情况玄武白下秦淮建邺鼓楼下关浦口大厂栖霞雨花合计市失业保险科审核意见经审核，同意名在领失业人员核报住院医疗补助金元负责人:经办人:年月日市劳动就业管理处财务科审核意见负责人:经办人:年月日处领导批示年月日局领导批示年月日区住院医疗补助金花名册填报单位（盖章）：单位：元序号个人代码姓名身份证号票据金额核定医药费总额核报医疗补助金本页合计合计：人数人；票据金额元填报人：填报日期：年
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