工业设备化学清洗单位资质评审

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1、中国锅炉水处理协会4/4工业设备化学清洗单位资质评审申请书申请单位名称:（盖章）企业注册地址:申请资质级别:原资质级别:申请日期:年月日中国锅炉水处理协会4/4申请单位概况单位名称邮寄地址法人代表电话邮政编码联系人职务职称电话传真手机注册资金核算形式开业日期固定资产工作场地m2化验室m2职工总数管理人员技术人员现有级别申请级别清洗能力台/年从事工业设备清洗工作的主要技术和操作人员（持清洗证人员）姓名出生年月性别职务职称文化程度所学专业工作年限证书编号中国锅炉水处理协会4/4工业设备化学清洗单位设备基本要求名称大型清洗设备中型清洗设备小型清洗设备疏通

2、机污物回收用常压槽车耐蚀流量计清洗循环泵清水泵移动式储酸槽水箱喷射注酸装置（或注酸泵）防爆配电箱操作台数量*注：大型清洗设备：包括泵（流量≥250m3/h，扬程≥120m）、清洗循环槽（容积≥20m3）及其联接管道、阀门等。中型清洗设备：包括泵（流量≥100m3/h，扬程≥80m）、清洗循环槽（容积≥15m3）及其联接管道、阀门等。小型清洗设备：包括泵（流量≥50m3/h，扬程≥50m）、清洗循环槽（容积≥2m3）及其联接管道、阀门等。工业设备化学清洗单位仪器基本要求名称化学清洗静态试验装置化学清洗动态模拟试验装置旋转挂片腐蚀测定仪托盘天平酸度计精

3、密分析天平恒温水浴电炉电导率仪分光光度计烘干箱马弗炉干燥器水浴锅化学分析容量器具数量套注：化学分析容量器具包括：器具、滴定管、容量瓶、移液管等。运输工具名称型号/规格制造日期数量完好程度近三年的主要清洗业绩项目名称清洗工艺装置名称清洗日期评价中国锅炉水处理协会4/4随带文件资料目录□营业执照□组织机构代码证□人员资质培训班报名表□质量手册□程序文件□规章制度□单位简介□HSE体系文件□各种资格认证证书□各种获奖证书□现有资质证书及清洗人员资质证书（首次申请不需要）注：以上要求的文件，要完整的复印一份与申请书一并上交申请人义务：1．申请人必须认真履行

4、申请人声明和《工业设备清洗单位资质评审办法》的规定。2．申请人需将所要求提交的申请资料连同本申请表一起寄往中国锅炉水处理协会秘书处。申请人需知：1．填写申请书前请认真阅读《工业设备清洗单位资质评审办法》。2．详细如实地填写申请书各项内容。3．寄（送）给水协秘书处的申请书必须加盖公章。4．有关栏目不够填写可另加附页。5．联系地址：北京市朝阳区和平街西苑2号楼D座五层邮政编码：100013传真电话：010-59068839联系电话：010-59068836申请人声明与签署：在此我声明，我方愿按中国锅炉水处理协会《工业设备清洗单位资质评审办法》的要求，申

5、请工业设备清洗资质，并接受资质评定审查，按合同约定提供各种必要的工作条件，同时按合同约定支付各项有关费用。申请人授权签名：职务：日期：受理审查意见签字（盖章）注：受理审查意见由受理单位负责人填写。年月日