锅炉化学清洗单位资质评审申请书

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1、锅炉化帶洗单位资质评审申请书申请单位名称:（盖章）企业注册地址：申请资质级别：原资质级别：申请日期：年月日单位名称地址法人代表电话邮政编码联系人职务职称电话传真手机注册资金核算形式开业日期固定资产工作场地m2化验室职丁总数管理人员技术人员现有级别申请级别清洗能力台/年从事锅炉化学清洗工作的主要技术人员（持清洗证人员）姓名出生年月性别职务职称文化程度所学专业工作年限证书编号基本配置数虽清洗设备清洗泵流量^250m7h,扬程^120m台流量2100m7h,扬程280m台流量^50m7h,扬程N50m台清水泵：流量^200m7h扬程2

2、20m台清洗箱容积＞20m3台容积3〜20n?台注酸装置（喷射器或耐酸泵）套对讲机（或载波电话）个超声波流量计台无铜耐腐蚀流量计个耐高温流量计（耐温不低于120°C）个红外测温仪（温度不低于120°C）台温度计个压力表个法兰、盲板、管道、阀门规格、数量满足清洗工艺要求II高压射流冲洗装备或高压水枪台疏通机台清洗操作台（包括防爆配电箱、清洗回路切换管阀）套12V防爆安全行灯套分析仪器移动式实验台（A、B级）或清洗现场化验箱（C、D级）个动态模拟清洗试验装置（应可用于高温模拟清洗试验）台pH酸度计台托盘天平台分析天平（万分Z-）台恒

3、温水浴锅台电导率仪台分光光度计台马弗炉台恒温干燥箱台游标卡尺台干燥器台温度可调电炉台化学分析器具（量筒、滴定管、容量瓶、移液管等）套腐蚀指示片用房场地営业、办公、档案室m2独立化验家江12m称名«完好程度年清绩-二IM-m照件名现化执证文报及文业记辰训书：b营登程培证求人险理质质要法保管资资上业会量员有以企社质人现・・□□口□□注申请人义务：1.申请人必须认真履行申请人声明和《锅炉化学清洗单位资质评定办法》的规定。2.中请人需将所要求提交的中请资料连同本中请表一起寄往中国锅炉水处理协会秘书处。申请人需知:1•填写申请书前请认真阅

4、读《锅炉化学清洗单位资质评定办法》。2.使用电脑填写或用钢笔以正楷字体详细如实地填写申请书各项内容。3.寄（送）给水协秘书处的中请书必须加盖公章。4.有关栏目不够填写可另加附页。5.联系地址：北京市朝阳区和平街西苑2号楼D座5层邮政编码：100013传真电话：010-59068839联系电话:010-59068836申请人声明与签署：在此我声明我方愿按中国锅炉水处理协会《锅炉化学清洗单位资质评定办法》的要求,中请锅炉化学清洗资质，并接受资质评定审查，按合同约定提供各种必要的工作条件，同时按合同约定支付各项有关费用。申请人授权签名

5、：职务：日期：受理审查意见签字（盖章）注：受理审查意见山受理单位负责人填写。年月日