安徽省第三类医疗器械.doc

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1、安徽省第三类医疗器械注册证变更申请表产品名称：申请企业：申请时间：（盖章）安徽省食品药品监督管理局制填写说明一、本表适用于安徽省第三类医疗器械注册证书变更事项的申请。二、本表由企业填写，需打印。内容应完整、真实。申请企业相关信息应与《医疗器械生产企业许可证》相同。申报产品名称（商品名）、规格型号应与所提交的注册产品标准或采标声明一致。三、根据申请注册证书变更内容，在本表“变更项目”栏中相关项目前方框内用“√”做标记。按照规定报送的相关申请材料，在本表“变更申请材料”的名称前方框内用“√”做标记。四、申请表应有企业法人代表

2、签字并加盖企业印章。五、本表与申报材料一并装订。产品名称商品名称（如有）规格型号变更项目□生产企业实体不变，企业名称改变□生产企业注册地址改变□生产地址的文字性改变企业名称许可证号注册地址邮政编码生产地址邮政编码联系人联系电话法人代表签字：传真原注册证号变更前内容变更后内容变更原因变更申请材料□1注册证书原件□2新的医疗器械生产企业许可证副本（复印件）□3新的营业执照副本（复印件）□4原注册批准时的产品标准复印件和标准修改单（各2份）□5生产企业关于变更情况的说明及相关证明文件□6所提交材料真实性的自我保证声明□企业名称

3、改变申请材料：1.2.3.4.5.6□注册地址改变申请材料：1.2.3.5.6□生产地址的文字性改变申请材料：1.2.3.5.6注：若注册变更时同时涉及两种以上变更项目，可合并申请，重复材料只需申报一份。省食品药品监督管理局审核意见核定变更事项或补证审核意见处室经办人处室负责人分管局领导年月日年月日年月日