急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别

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1、急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别马均辉(河南省平煤集团总医院河南平顶山467000)【关键词】心肌梗死心电图诊断与鉴别【中图分类号】R544.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)30-0055-02急性心肌梗死是严重威胁牛.命的主要疾病。近年来，急性心肌梗死发病率不断攀升，为了提高急性心肌梗死病人的生存率，早期进行溶栓或介入治疗，目前己成为主要的治疗方法。因此，必须在心肌梗死的早期尽快做出诊断，而正确判断急性心肌梗死超急期的心电图表现，则是早期诊断心肌梗死的主要手段。根据心肌梗死的电病理学研宄，发现急性心肌梗死在出现典型心电图之前，存在着短暂的早期超急性损

2、伤期心肌梗死，这一阶段一般只持续几个小时，常于当天或次日达到高峰，超过两天以上者罕见。1心肌桢死超急期的心电图表现1.1T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为最。一般认为，心前导联T波振幅≥l.lmV，II、III、avF导联≥0.5mV即为T波高耸。高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。如症状不典型，仅T波高大，应密切观察心电图变化，若出现ST段升高，即可诊断。如T波增高同时伴有T/R≥l,亦应结合病史考虑到早期梗死的可

3、能。若同一导联T波较发病前增高0.5mV，则有较肯定的病理意义。在大多数情况下，高耸的T波两支肢不对称，底较宽；少部分则表现为两肢对称似墓碑状。1.2ST段抬高ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高1.0〜1.5mV,多于发病后数分钟或数小时内发生。心肌梗死超急性期特征性的ST段抬高可分为6种类型：（1）斜上型；（2）凹面向上型；（3）矩型；（4）水平型；（5）凸背向上型；（6）墓碑型。其中以前5中类型最常见。墓碑型ST段抬高较少见，抬高ST段与T波融合形成墓碑状，以老年人为多，是心肌损

4、伤严重的表现，提示愈合不良。少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。1.3等位性Q波1.3.1小Q波当梗死面积小吋，虽位于左室除极化起始40ms处，但不能形成典型的病理性CT波，仅引起小Q波。S前对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性标准，但宽于深于下一个胸前导联Q波，即QV3>QV4,QV>QV5,QV5>QV6,V1-V3均出现q波。1.3.2QRS波群起始部的切迹、顿挫QRS波群起始40ms内，V4-V6导联上R波出现>0.05mV负向波，和小面积心梗有关。1.3.3进展性Q波进展性CT波是指同一病人在相同体位下

5、动态观察，原有CT波导联上，Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激［2】。1.3.4存在Q波区存在CT波区是指面向梗死区的导联周围均可记录到CT波，对某导联可疑Q波区可了解是否有Q波区存在，如有Q波区，则较单一导联更支持心梗的诊断，这是在体表等心电图的基础上发展形成的新概念［1】。1.3.5R波丢失R波丢失是指由于梗死相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，大多数学者认为以下标准在临出上较为实用和可靠:?V1-V4导联R波递增顺序改变：Rm、Ravf<0.25mV伴II导联Q波;?两个连续的胸前导联R波振幅相差>50%;④动态

6、观察同一导联R波进行性消失［1］。等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型预激、束支体导阻滞等因素［2］。1.4其他心电图表现1.4.1急性心肌梗死时心电图的伪性改善奋些病人基础心电图ST段下移，T波低平或倒置，而在梗死超急性期暂吋趋于正常。这种暂吋的正常化也称为伪性改善，一般仅持续1-8小时。因此对疑有急性心肌梗死者，均应心电监护或多次复查心电图至8小吋以上。1.4.2ST段降低冇吋QRS波群低电压可掩盖心肌梗死超急期的心电图表现，即由于梗塞区导联QRS波低电压而使ST段上移不明显。但此吋这些导联上的T波相对较高，奋的甚至可高

7、于其前的R波，冋吋突出表现为非梗死区导联的ST段下移。前壁心肌梗死吋，远隔导联ST段下移常代表ST段下移导联部位心肌缺血或梗死扩展，这些情况多见于广泛性前壁心梗，其住院病死率、再梗死率均高于无ST下移组，常为多支血管病变。对疑有梗死扩展的ST段压低，应及时进行溶栓治疗。1.4.3U波改变U波倒置常见于心肌梗死病人。有吋，在U波倒置出现后的短吋间内即发生急性心肌梗死的图形，且随着梗死图形的出现U波逐渐变浅，因此U波倒置提示超急性心肌梗