浅谈干休所慢病管理

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1、浅谈干休所慢病管理彭进才（总参军训和兵种部北京第七干休所门诊部北京100857）【摘要】目的：结合我们的体会，倡导大家行动起来，关注和参与慢性病人及慢性病管理。方法：借干休所慢性病员集中，组织健全、医护队伍素质较高，资金有保障优势，组织具有社区医牛护士水平的医护人员参与慢病管理，做好岗前培训，合格人员参与，走出误区，制定切合实际的方案并严格执行和落实。结果:只要按慢病管理方案逐一落实，充分调动医患双方的积极性，紧密配合，必然取得较好的效果。结论：由于慢性病给人类带来的伤害巨大，易导致伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极

2、其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担，我们国家慢病管理滞后，原因很多，作为军队干休所这样的“小社区”，应该走在前头，我们粗浅的介绍就是愿同同道一起，学习探索慢病管理的体会。【关键词】干休所；慢病管理【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1534-02干休所可以说是一小型社区，慢性病员集中，在此，慢病管理是可行和必须要做的工作，主管部门已倡导多年，但据我们了解，由于指南缺乏，执行操作不规范，其效果参差不齐，有的仅流于形式，实际内容空缺。其实干休所的医护人员，从踏入干休所接触工作那天

3、起,就不再单纯是给病人开药方、打针输液、开各种检查单的专业人员，而是指导老首长们全身心康复的“专业导师”，即慢病管理。只要医护人员合理安排、科学引导，让广大休养员积极主动地参与到治疗中来，克服单向服务的单一模式，做好慢病管理和慢性病康复是有希望的。怎样才能更好地做好这项工作呢？我们有如下理解：1首先要真正了解，什么是慢性病？在医学上，“慢性病”主要指以高血压病、心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（如慢性气管炎、肺气肿等）老年性痴呆、认知功能障碍、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，通常以前

4、四种为主，他们都具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。2什么是慢性病管理及怎样管理2.1慢性病社区管理（或干休所）。就是通过组织形式，出台相关政策和资金协助，对医护人员进行慢性病管理方法培训等手段，明确任务和职责，强化自身健康教育、健康促进，让医护人员满意的参与其中。实际我们干休所医务人员条例就包含了这些内容。2.2慢性病管理2.2.1医生要从主角变为配角：这其中病人也是自己保健服务的提供者。它一方面需要开展慢性病自我管理健康教育，来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己

5、。另一方面，通过在技术（培训医生）、政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗吋为病人提供帮助，支持其进行自我管理。2.2.2要对病人进行有关慢性病自我管理的培训，让病人掌握有效的自我管理支持技巧。以“自我效能理论”为理论基础设计，和人性化、个性化设计，提高病人自我效能，提高病人的依从性。帮助项目设计者确定干预内容及形式。比如：行为、任务的完成：①目标设定。②制定周行动计划。③自我控制，与自己签订合约，对计划执行的情况进行自我监测。2.2.3提倡相同疾病的老人成立康复协作组：通过这样的形式，同病患者相互交流康复中有利的不同做法，增

6、强了信心，很有益处。我们观察，这一点对文化程度较高的老人比较容易，而且有要求，①成立协作组后，小组长负责反馈与解决问题。②与其他组员结对子，在执行周行动计划I］寸互相提醒、互相鼓励。③小组长对组员给予电话或口头支持。④提供互相讨论的机会，培养活泼、互助的小组学习环境。医护人员提供必要的场所和需求支持。通过这样的形式，培养了同类患者的兴趣，增加了感情，增强了战胜疾病的信心和自我管理的自觉性。3加强慢病管理须走出误区3.1把“慢性病人”的管理等同于“慢性病”的管理：社区慢性病的管理不仅包括对慢性病人的管理，还应包括对慢性病高危人

7、群的管理。例如，社区糖尿病的管理，不仅包括对社区已确诊糖尿病的管理，还应包括对肥胖、高血压、糖耐量异常（IGT）、血脂异常、生过巨大胎儿的妇女等糖尿病高危人群的管理。因为慢性病的管理关键在于防治结合，既要治疗、管理现有的慢性病人，也要积极地预防慢性病高危人群变成慢性病人。3.2真正实现心理■社会■生物模式来管理慢性病：虽然不少社区医师都接受过全科医学教育或培训，也对心理■社会■生物模式有所了解，但是实际的慢性病管理中完全应用该模式还很少。如在对高血压的管理中，较多的社区医师首选使用药物来降低患者的血压，而不是首选通过戒烟、降

8、体重、低盐饮食等生活方式干预来降低患者的血压。造成这种现象的原因很多，其中比较常见的原因在于：一方面患者的依从性不好，不少患者认为自己活了这么一把年纪了，也就好抽一口烟，要自己通过戒烟来降血压实在下不了这个决心；另一方面通过生活方式干预来降低患者的血压见效慢又没有经济鼓励，而通过药物来降低