直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展

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1、直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展自1982年Heald提出全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)并成为直肠癌根治术的金标准之后，直肠癌的局部复发率已明显降低。但直肠癌根治术后局部复发(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)仍是影响5年生存率及死亡的主要原因之一。如何早期诊断局部复发和进行适当的治疗仍是一大难题。现就直肠癌根治术后局部复发的诊断与治疗进展作一综述。1LRRC的诊断进展1.1血清学检查癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)作为监

2、测直肠癌根治术后复发的指标已被广泛应用。单纯检测CEA对诊断远处转移较敏感，对局部复发多不敏感。单纯检测CEA的敏感度只有59%，特异性为84%［1］。联合检测血清CEA及CA199是比较合理的联合检测方法。叶颖江等［2］报道将CA199、CEA、CA242、CA125和CA153这5种肿瘤标记物平行联合检测可明显提高检测敏感性和阴性预测值，优于任一单项肿瘤标记物检测，减少漏诊率。1.2内镜超声及直肠腔内超声检查内镜超声(endoscopicultrasonography，EUS)对LRRC的诊断灵敏度高达95%，特异性达80%［3］

3、。局部复发时，EUS可见吻合口处结节性低回声或形成不规则增厚(＞7mm，正常情况下全壁厚≤6mm)。EUS不仅可发现肠壁内隐蔽复发病灶，还可在超声引导下准确活检，也可在EUS引导下行细针穿刺活检肠壁外可疑微小病灶，如盆腔内可疑淋巴结。近来Morken等［4］报道直肠腔内超声(endorectalultrasound，ERUS)对<1cm的微小病灶检测的敏感性明显优于CT，在应用了直肠腔内超声引导下活检之后，诊断的准确率更是由69%～85%跃升至92%～100%。ERUS操作方便、价格便宜、又无对人体的放射性损害，建议纳入直肠癌根治术

4、后的常规随访计划。1.3影像学检查直肠癌术后局部复发大部分发生在术后2年内，张晓鹏和孙应实［5］主张在术后6～8周行CT或MRI扫描作为基准对照片，每6～9个月复查1次。若吻合口处出现结节影、管壁环周增厚、增强时强化显著或与基准片对比吻合口周围软组织影明显增大时，高度怀疑肿瘤复发。64层螺旋CT具有大范围灌注成像的特点。根据各灌注参数可反应直肠癌复发组织、瘢痕组织的血流动力学特征，是早期诊断局部复发的新方法之一［6］。18FFDG显像是一种基于分子代谢水平的功能成像，可以对肿瘤复发作出更准确、早期的诊断，对复发灶与术后变化、纤维瘢痕可作

5、出鉴别。18FFDG可全身显像，不仅能检测出局部复发灶，也可检测远处转移。但18FFDG显像不能准确提供解剖定位，而且它是非肿瘤特异性示踪剂，除肿瘤外，正常组织及一些良性病变也可摄取18FFDG。这些非肿瘤摄取常可造成假阳性或者假阴性。特别是盆腔内泌尿器官是最需进行肿瘤灶与生理性摄取进行区分的区域。Fukunaga等［7］报道18FFDG显像与同机定位CT影像的融合可准确从解剖学角度评估18FFDG在腹部正常和异常的浓聚，从而有效地对病变进行定性、定位，优于单独PET或CT；但<1cm的病灶或微小病灶都将给18FFDGP

6、ET/CT的准确诊断带来一定的麻烦。2LRRC的治疗进展2.1对LRRC治疗观念的改变既往认为LRRC已属晚期，不宜再手术，仅采用放化疗来缓解症状。目前这种观点已不被接受。La.2.4LRRC的放疗及化疗2.4.1辅助性放化疗：LRRC的治疗已很少单纯再手术，单纯再次手术的5年生存率低于5%。而目前多有报道辅助放化疗加手术可获得良好效果。Rodel等［17］报道35例局部复发型直肠癌经术前放化疗后28例(80%)可切除，其中17例达到治愈性切除，3年生存率达82%。Mannaerts等［13］指出对LRRC辅以术前外放射治疗可缩小肿瘤体积

7、，增加了完全切除(R0切除)的可能性，同时可降低肿瘤细胞的侵袭能力，降低了因肿瘤无法完全切除时导致的肿瘤细胞扩散的机会。LRRC术前区域动脉灌注化疗是辅助化疗的新方法。经肿瘤供血动脉靶向给药，肿瘤边缘化疗药物浓度是全身化疗时的9～68倍，癌细胞在化疗药中暴露程度增加，疗效增强［11］。近年来术中放疗技术的应用［13］，显著提高了综合治疗的近、远期疗效。但术中放疗要求庞大的放疗设备及相关的人员，操作起来较为繁琐，故有人建议在术中缝合固定施源管于靶区周围，术后行192Ir后装近距调强放疗，该方法没有术中放疗那样繁琐，也不额外增加手术时间，而且

8、可达到与术中放疗相似的效果，是一种有前景的放疗技术［14］。2.4.2姑息性放化疗：对失去再次手术机会的LRRC患者，可采用姑息性放、化疗来缓解症状。以往的常规放疗，在照射靶区时难以避免周围正