急性梗死溶栓药物临床应用的选择

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1、急性梗死溶栓药物临床应用的选择【摘要】AMI后如能及时溶解梗死相关冠脉内的血栓，则可降低死亡率，维持左心室功能，并能改善预后。【关键词】急性梗死溶栓药物AMI后如能及时溶解梗死相关冠脉内的血栓，则可降低死亡率，维持左心室功能，并能改善预后。这一观点已为许多临床和基础研究所证实，心脏病学者们也普遍接受。常用的溶栓药物有链激酶(sK)、尿激酶(uK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、茴香酰化纤溶酶原链激酶激活复合物(APSAC)、尿激酶前体(Pro-UK)以及蛇毒抗栓

2、剂等。还有一些新的溶栓药物正在研究或做临床研究。主要的几种溶栓剂若以标准剂量给予，如SK或UK1.5×106U/1h，t-PA100mR/3h、APSAC30U/(2～5)min，其降低死亡率的效益并无显著差异。20世纪80年代以来，许多大型临床实验证实，溶栓治疗可降低死亡率30％以上。GuSTo实验提示，静注t-PA的死亡率低于SK，不论是否合并应用皮下注射的或静脉注射的肝素。每治疗1000例，t-PA约比SK多挽救lO人，但增加脑卒中2例。若以死亡和非致死性脑卒中合并作为观察终点，t-PA亦优于SK(

3、6.9％:78％，P＜0.01)。AMI患者基础状况各不相同，溶栓治疗的效益大小在高危和低危人群中也不一样。高危人群获益较大，获益人数的百分比也较高，但出现不良反应的危险也较大，获益相对减少。同一患者可能既有较大获益机会，又有较高颅内出血危险性。不同的溶栓剂对于不同的人群，其效益和不良反应发生率会有明显差异。t-PA和rt-PA溶栓较为有效，但可能增加颅内出血的危险性，且其费用昂贵，高达UK和SK的数倍。因此，对溶栓剂的选择，临床医师应审时度势、权衡利弊，根据患者实际情况，尽量做到个体化，并参考大型临床实

4、验提供的效益/危险比率资料，加以综合评估。AMI溶栓治疗几项大型实验的结果和启示大型临床实验ISSIS2已充分证实静脉内溶栓治疗能改善AMI患者的成活率。出现症状后24小时入选患者，溶栓使总的相对死亡率降低25％，进一步分析包括ISSIS-2，在内的10项实验发现，绝对死亡率降低1.9％，相对死亡率降低18％。相对死亡辜的降低在几乎所有患者分组中均极为相似，不论前壁梗死还是下壁梗死，男性还是女性，既往有或没有MI、糖尿病史及年龄大小。未从溶栓治疗中获益的亚组是心电图上ST段不抬高的患者。GISSI-2(国

5、际)实验入选20749例，均在胸痛后6小时以内开放方式随机给予SK或t-PA。住院死亡率两者近似(8.9％；8.5％)，主要心脏合并症也类似。t-PA组脑卒中较多(1.3％:0.9％)，相对危险1.41(95％可信限:1.09～1.03)，6个月死亡率两组亦无差异(12.3％:11.7％)。ISIS-3实验中40000例，随机应用SK，t-PA或APSAC35天，死亡率相近，分别为10.5％，l0.3％和10.6％；脑卒中发生率各为1.1％，1.5％和1.5％。t-PA和APSAC组因颅内出血(0.7％和

6、0.6％)较SK组(0.3％，P＜0.0001)增加，使脑卒中发生率也增加。上述两项实验还将患者随机分为皮下注射肝素和安慰剂两亚组。肝素注射时间延迟4小时和12小时，旨在评估注射t-PA后延迟加用皮下肝素和即刻加用静注肝素，效果是否不同。根据梗死相关冠脉通畅状况判断，t-PA加静注肝素较为有效；SK加静注肝素也优于延迟加皮下肝素。GUSTO实验将近1021例患者随机分成四个治疗组:SK加皮下肝素、SK加静注肝素、t-PA加静注肝素以及SK加t-PA加静注肝素。30天死亡率。t-PA加静注肝素组(6.3％)

7、显著低于其他3组(分别为7.2％，7.4％和7.0％)；t-PA组残废率亦比两个SK组降低14％(P=0.001)；但t-PA组脑卒中发生率(1.55％)高于SK加皮下肝素组(1.22％)和SK加静注肝素组(1.4％)。亚组分析发现，t-PA在降低死亡率或联合终点(死亡加非致死性脑卒中)发生率上均更为有益，死亡高危者获益尤大。而低危者如年龄小于55岁，其死亡率往往小于2％，无论应用何种溶栓剂效益均佳。该实验效果不适用于延期(＞6小时)溶栓者，因入选者均在AMI后6小时内开始溶栓治疗。GUSTO实验和另外两

8、项晚近的研究相比，t-PA加静注肝素可使用绝对死亡率降低1％，相对死亡率降低14％。用溶栓治疗所致相对死亡率降低，无论应用t-PA或SK，在各亚组分析中均很相近。故绝对死亡率的降低似可用来评估和区别患者基线风险高低。死亡率最高又未经溶栓治疗的患者获益最大，而梗死范围小和低死亡率的患者获益较少。再灌注治疗改善成活率多半与下列3个机制有关:①缺血心肌的早期再灌注直接挽救了濒危心肌组织，限制了梗死范围。动物实验资料揭示，冠脉闭塞后4