介入治疗指南与老年冠心病介入治疗

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1、介入治疗指南与老年冠心病介入治疗高炜北京大学第三医院我们面临的问题人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快老龄人口明显增加冠心病发病率明显增加老年患者介入治疗需求增加,对介入治疗接受的程度增加临床指南对老年人群大多无特殊界定大多数临床试验除外高龄人群预后相关研究少，治疗的获益难以确定UA/NSTEMI患者TIMI危险积分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright2000AmericanMedicalAssociation.Allrightsrese

2、rved)年龄>65岁>3CAD危险因素既往有冠脉狭窄>50%ST偏移24h内心绞痛>2发作1周内使用ASA心脏标志物升高年龄是ACS风险评估的重要指标J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1-157EHJ.2007;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h内心绞痛症状加重陈旧心梗或其他AS史胸痛特征正发作的静息痛>20min静息痛>20分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可缓解的心绞痛夜间心绞痛；2周内新发AP，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、频率和持续时间

3、增加；低运动量诱发的心绞痛；2月到2周内新发的心绞痛临床发现缺血相关的肺淤血或S3；新出现或加重的MR杂音；心动过缓或过速年龄>70岁心电图伴ST段变化>0.5mm的静息痛新出现的束支传导阻滞持续的室速多个导联存在固定的Q波静息时ST段压低<1mmT波改变心电图正常或无变化的心肌标志物升高，如肌钙蛋白>0.1ng/mL轻度升高，如0.1

4、↑ST-段压低2.4心跳骤停4.3Cr1.2per1-mg/dL↑心脏标志物阳性1.6心率1.3per30-beat/min↑AndersonJL,etal.JACC2007;50:e1–e157年龄与死亡率院内死亡率年龄30天死亡率年龄Alexander,K.P.etal.Circulation2007;115:2549-2569年龄与住院期间事件发生率NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,H

5、EROII老年患者ACS的风险大KulkarniSetalACC2003CRUSADE社区和临床试验中老年人群比例NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,HEROII急性冠脉综合征(年龄≥75)N=1190721老年人左室结构和功能改变左室舒张末压增加,舒张期充盈降低动脉僵硬度增加—后负荷↑心肌肥厚LVEF降低心输出量降低老年患者冠脉病变特点多种危险因素导致的内皮功能损伤弥漫病变多支病变(whic

6、honeistheculpritartery?)?扩张迂曲钙化慢性完全闭塞病变多CABG术后病变（桥血管、native)老年人心脏储备和反应性降低β-肾上腺素能的反应性降低缓慢性心律失常较为常见后负荷的增加使药物治疗的难度增加舒张功能降低导致心排血量增加受限老年患者特点神经-内分泌调节的变化:Cortisol,TSH,,RAS,ADH,BNP,Sympatheticnervoussystem,生活质量降低认知功能下降（患者和家属）药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高年龄

7、-出血-治疗SkolnickJACC2007No.ofRecommendedTherapies*AspirinHeparinBeta-blockersGPIIb/IIIaifcathCardiacCath%MajorbleedingNoneOneTwoThreeFourFive伴随临床情况多肾脏疾病或肾功能减退贫血COPD伴发糖尿病、高血压者多肿瘤消化性疾病瓣膜病变其他需要外科手术的疾病肌酐清除率与年龄PatientAge(Yrs)Alexander,K.P.etal.Circulation2007;115:

8、2549-2569Estimatedcreatinineclearanceaccordingtoagesubgroupsintrial(VIGOUR)andcommunity(CRUSADE)populations(NSTEACSPopulations)临床表现不具特色无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中以心力衰竭为主要表现-严重的冠状动脉疾病或与糖尿