冠心病心绞痛的辨证论治

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1、教授冠心病心绞痛辨证论治的经验一、基本病机与基本治法基本病机气虚血瘀基本治疗方剂芪葛基本方黄芪30～50g、制首乌20～30g、丹参20～30g、葛根20～30g、川芎15～20g。二、辨治论证分五型是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。若气虚偏心阳不振者，则畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白润，脉沉细弱，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附片15～20g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，则面红、心烦、口苦口干，舌红苔薄黄少津，脉多细数，基本方暂去黄芪加太

2、子参、麦冬、苦参或黄连。1、单纯型若血瘀夹气郁者，则胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦，加延胡索、香橼、郁金。如大便干结，腑气不通，每加重心脉瘀滞，加瓜蒌仁30克。夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蒌、法半夏。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。经如此加减服药3剂其心痛不能缓解者，为瘀滞甚，加失笑散、延胡索、降香，又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛原本较甚，或安装支架，或搭桥手术后阻塞又致心痛者，均为心络瘀阻太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、血竭、三七粉之类。上述加减法也适用于其它证型。病案举例何××，男，62岁。初诊日期：2

3、009-7-26主诉：胸痛、心悸反复发作近10年，前后安支架4根，疼痛复发1年半，加重3个月。病史：患者于9年前的一个下午在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨样闷痛，进行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有濒死感，且觉上腹胀痛不适，放射至左肩、左手臂，经检查后诊断为“急性前壁心肌梗塞”，经住院治疗缓解。但出院后胸痛反复发作，8年前在华西医科大学附属第一医院作冠脉造影，提示左冠状动脉前降支多处狭窄达70％～80％，一月后行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）术，并置入支架1根。出院后的3年半，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷、胸痛再次频发，遂于2005年再次住进四

4、川大学华西医院，诊断为“冠心病，冠脉支架置入术后再狭窄，陈旧性广泛前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛”，再经PTCA术，并置入支架3根，同时服用西药、中成药等，病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累，再次住进华西医院心内科，冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄，支架内完全闭塞”，拟做外科“搭桥”手术，心脏外科会诊后却认为“前降支已无冠状动脉移植位点，无法行外科手术”。患者只好出院，继续服用西药维持，但病情近2月逐渐加重，动则心累气短，以至无法行动，只得卧床不起。1月前在某医院中医门诊接受治疗，但病情未见好转。后经人介绍，由家人搀扶，拄着拐杖前来就诊。现症：患者形体清瘦，

5、面色㿠白，口唇紫黯，精神疲乏。自觉心累心慌，短气不续。上楼困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温。食欲尚可，大便正常。舌质灰黯，苔白润，根部略黄。脉细涩。处方：⑴北黄芪50g、丹参30g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、红花10g、血竭5g、延胡索20g、当归尾15g、降香10g、炙甘草6g、川黄连6g。一日一剂，连服10剂。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸30分钟，将两次药汁混合，分3次服完，即上午9点，下午4点，晚上9点服药。⑵复方丹参滴丸2瓶，胸闷心痛时立即

6、含服10粒。2009-8-12二诊服药后诸症有所减轻，尤其胸痛明显缓解，舌根部黄苔已去。继续以前方去黄连、血竭，加桃仁、水蛭。北黄芪50g、丹参20g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、水蛭5g、红花10g、归尾15g、延胡索20g、桃仁10g、炙甘草6g、炒稻芽30g。10剂。医嘱同前。服至2009-9-6，患者病情明显改善，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不觉心累、气短。胸痛由频发变成偶发，一般10天左右发作一次，多因劳累诱发。仍以前方，加黄芪至60g，水蛭至7g，继续服用。后一直以上方为基础加减，服至20

7、10-3-14日，患者情况良好，精神面貌判若两人。2、胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎等）的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏，使胃失和降，由于胃络通心，胃气郁滞或上逆，常诱发或加重心痛，是心痛中较多见的证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。若偏湿热者，则舌苔黄厚滑腻，脉滑数；偏湿盛者，则舌苔白厚滑，脉多濡象。胃心不和当胃心同治。如只治心不治胃效果不佳。若胃症状不重者，治心为主兼治胃，在单纯型治法方药中，偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子；偏湿盛者酌加白豆蔻、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者，治

8、胃为主兼治