医疗机构制剂许可证核发申请表.doc

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1、医疗机构制剂许可证核发申请表申请单位：（盖章）申报日期：填写说明一、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。二、配制地址应按制剂许可证地址填写。三、配制范围应按《中华人民共和国药典》制剂通则及（食品）药品监督管理部门批准的标准填写，主要有以下剂型：片剂、硬胶囊剂、软胶囊剂、颗粒剂、散剂、丸剂（蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸、微丸、糊丸、蜡丸）、滴丸剂、干混悬剂、混悬剂、合剂、口服液、口服溶液剂、乳剂、糖浆剂、酒剂、酊剂、茶剂、露剂、搽剂、洗剂、灌肠剂、栓剂、涂剂、软膏剂、乳膏剂、眼膏剂、凝胶剂、透皮贴剂、巴布膏剂、橡

2、胶膏剂、膏药、锭剂、流浸膏剂、浸膏剂、煎膏剂（膏滋）、胶剂、膜剂、滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、甘油剂等。外用制剂应在制剂后加括弧注明外用，既有口服也有外用的制剂，应在制剂后括弧内注明含外用。如：酊剂（外用），酊剂（含外用）。四、制剂配制情况等如填写不下，可另附表。五、所有申报资料均加盖医疗机构原印章。医疗机构名称组织机构代码(社会信用代码)注册地址医疗机构类别配制地址法定代表人药剂科(房)负责人职称制剂室负责人职称配制负责人职称所学专业任职时间检验（质量）　　负责人职称所学专业任职时间制剂室总人数药士及中专以上技术人员数技术人员占总人数比例联系人电话

3、座机手机传真配制范围配制检验主要设施设备制剂室建配制间（区）面积洁净级别筑面积检验室面积贮存区面积拟制剂配制情况（如有）制剂品种名称剂型规格制剂批准文号执行标准省食品药品监督管理局意见审查意见：经办人年月日审核意见：处室负责人年月日审批意见：分管局领导年月日（盖局章）许可证核发内容医疗机构名称组织机构代码注册地址法定代表人配制地址制剂室负责人医疗机构类别许可证编号检验（质量）负责人配制范围有效期年月日至年月日日常监管机构日常监管人员