护理诊断及措施

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1、1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。2、记录出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。3、便秘【护

2、理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。4、腹泻【护理措施】1、评估记录大便次数、

3、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（

4、认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。5、必要时，遵医嘱给予导尿。6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。6、睡眠型态紊乱【护理措施】1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干

5、扰：（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活动时间表。5、提供促进睡眠的措施，如：（1）减少睡前的活动量。（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有规律。6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。7、遵医嘱给安定并评价效果。8、对焦虑的病人

6、：（1）增加病人与工作人员的相互信任。（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。（4）确定病人是否需要镇定催眠药。7、有废用综合征的危险【护理措施】1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。3、维持常规的排便型态。4、预防压疮：5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。8、躯体移动障碍【护理措施】1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活

7、动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2、讲解活动的重要性。3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4、卧床期间协助病人生活护理。5、鼓励适当使用辅助器材。6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。7、预防便秘9、意识障碍 1、 建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，

8、按要求记好特别护理记录。3、 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。 4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、知识缺乏缺乏***知识【护理措施】1、评估