医疗差错、缺陷界定标准8

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1、病历书写缺陷评定标准1医院医疗质量缺陷判定标准2护理差错事故的分类及判定标准20病历书写缺陷评定标准1、重度缺陷（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、入院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项、二级及以上手术无术前讨论记录；（6）致残手术、首次开展的重大手术，24小时内非计划再次手术等特殊手术，无病人家属签字同意的手

2、术未报告医院领导批准者；（7）输血病历缺输血同意书签字记录，24小时内输血超过8u未履行报批手续者。2、中度缺陷（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内（星期六、日除外）或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）新入院病人或手术后病人三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科或转入记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病

3、危医嘱者。（11）中医人员书写西医病历无辩证使用中成药内容，理法方药不一致（入院头三天）、上级医师查房无中医药内容。3、轻度缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；（3）连续3天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误。医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。 本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、

4、行政法规由相应的鉴定部门裁定。 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。 重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 1、病历书写缺陷 轻度缺陷： （1）首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历有3处以上无上级医师签名； （3） 病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误； （5） 连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上

5、述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。中度缺陷： （1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项； （2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见； （3）本科室连续住院超过30天无阶段小结； （4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录； （5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； （6）专科患者病历无专科情况记录； （7）转科患者无转科及接收记录； （8）会诊单和各种检查单

6、有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项； （10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者； （11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者； （12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者； （13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者

7、每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；

8、（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房