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1、脑卒中患者吞咽功能障碍的早期处理策略论文【摘要】目的探讨脑卒中患者吞咽功能障碍早期的处理策略,推广应用吞水试验作为判断须否留置鼻饲管的处理方法,避免吸入性肺炎、窒息的发生。方法回顾神经内科2006年(对照组)和2007年(治疗组)两组共1206例脑卒中住院病例的全部资料,分析两组发生吸入性肺炎、窒息、窒息死亡的情况。结果治疗组无一例发生吸入性肺炎、窒息、窒息死亡,而对照组共有23例发生吸入性肺炎,其中发生窒息4例,窒息死亡2例。结论对脑卒中吞咽功能障碍的患者,宜尽早行吞水试验.freell饮水试验[1]作为评价吞咽
2、功能的床边检查方法。先让患者像平常一样喝下30ml温开水,然后观察和记录患者的饮水时间、有无呛咳、饮水状况等,进行评价。①患者在5s内将水一次喝完,无呛咳属于正常;②患者饮水时间超过5s或分2次喝完,无呛咳属于可疑;③患者分1~2次喝完,或难以全部喝完,均出现呛咳属于异常。1.3处理方式对照组患者均未进行吞咽功能评价,只有患者完全不能进食时才给予留置鼻饲管和鼻饲流质、药物处理;其余患者均给予自行进食、服药处理。治疗组患者全部进行吞咽功能评价。①对评价为吞咽功能(异常)障碍的患者全部给予留置鼻饲管和鼻饲流质、药物处理
3、,当此类患者再次评价吞咽功能(每周1次)属正常时则拔除鼻饲管并给予自行进食、服药处理;②对评价为吞咽功能正常的患者给予自行进食、服药处理;③对评价为吞咽功能可疑的患者则暂予流质饮食,其后如进食中出现呛咳者则按方法①处理,如在1周内进食中均无出现呛咳者则按方法②处理,此后如进食中出现呛咳者则再次评价吞咽功能并按相应结果处理。两组病例的其他治疗措施完全一致,包括积极的药物治疗、针灸或电针治疗、高压氧治疗、康复训练治疗等等。2结果治疗组625例脑卒中患者中,有75例患者因评定为吞咽功能障碍而给予留置鼻饲管处理,其中无一例
4、发生吸入性肺炎;其余患者均因吞咽功能评定正常或可疑而自行进食、服药,无一例发生吸入性肺炎、窒息或窒息死亡。对照组581例脑卒中患者中,有22例患者因完全不能进食而给予留置鼻饲管处理,其中无吸入性肺炎发生;其余患者均自行进食、服药,共有23例发生吸入性肺炎,4例发生窒息,其中2例因窒息抢救无效死亡。见表1。表1两组脑卒中患者的处理与疗效比较(略)3讨论急性脑卒中引发的吞咽功能障碍,根据障碍的部位可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干病变。单侧性大脑卒中在数周内自然恢复的病例较多,而双侧病变则多呈假性球麻痹状态,患者由
5、于神经损伤,吞咽功能缺少适当的节律和反射,可表现为吞咽反射延迟、吞咽困难,易于引起误咽,尤其液体易失控而自行流入咽部,出现呛咳、吸入性肺炎。由于殃及延髓吞咽中枢的病灶引起的真性球麻痹,功能障碍的肌肉主要在咽部,误咽突出,易发生窒息,甚至窒息死亡。在所有的球麻痹患者中,只有较少一部分患者饮水试验属可疑或异常,其余绝大部分患者饮水试验属正常。在临床工作中,尤其在基层医疗单位,对脑卒中的治疗往往侧重于瘫痪肢体的康复治疗,而针对球麻痹吞咽功能障碍的康复治疗则重视不足、治疗不到位,以致较多患者遗留构音障碍、饮水呛咳、吞咽功能
6、障碍等后遗症状,吸入性肺炎、窒息亦较常发生,极个别发生窒息死亡的严重不幸事件。本研究治疗组全部病例通过严格的饮水试验筛查,有12.00%患者最终需留置鼻饲管处理,全组病例中无一例发生吸入性肺炎、窒息和窒息死亡。而对照组病例中只有3.79%患者留置鼻饲管处理,这部分患者中无一例发生吸入性肺炎、窒息、窒息死亡;其余患者中却有23例在住院期间发生吸入性肺炎,4例发生窒息,其中2例因抢救无效窒息死亡,教训极为深刻。通过本研究,充分反映出饮水试验在临床工作中的重要性。对饮水试验异常的患者极早期行留置鼻饲管和给予鼻饲药物、流质
7、的处理,可有效地预防吸入性肺炎、窒息的发生,有利于病情的好转、功能的康复,且可缩减因发生吸入性肺炎、窒息所需治疗费用。通过深入细致的解释说明,患者及其家属易于接受,这种做法宜在基层医院广泛推广应用。中医穴位针灸治疗配合康复训练治疗球麻痹疗效确切,能在较短时间内显著改善吞咽功能和语言清晰度,在临床中广为应用。具体有项针、头针、舌针、体针、电针[2~5]等不同种类,所用穴位各不相同,如联合应用则疗效更佳。高振华、刘勇[6]应用氦—氖激光血管内照射治疗假性球麻痹,治疗1个疗程后的显效率、总有效率均优于对照组,认为对脑卒中
8、球麻痹应尽早应用氦—氖激光血管内照射治疗。周红[7]应用高压氧治疗假性球麻痹,治疗组均取得治愈或显效的效果。平均住院天数较对照组显著缩短。总之,在临床工作中,对脑卒中球麻痹吞咽功能障碍的患者,宜尽早行吞水试验,对结果为异常的患者则必须行留置鼻饲管、鼻饲流质和药物处理,同时积极行针灸或电针治疗、康复训练治疗,可配合行氦—氖激光血管内照射治疗或(和)高压氧治疗。
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