上颈椎后路手术相关临床解剖进展

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1、上颈椎后路手术相关临床解剖进展作者：陈晓陇，蓝常贡，肖增明，劳山【关键词】颈椎；外科手术；椎关节病变；解剖学　　上颈椎的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，周围有重要的神经和血管，故该部位一直被视为手术的高危区域，手术难度大、风险高。而寰枢椎不稳和脱位在临床上又颇为常见，常导致上颈髓受压，往往需要手术治疗，以解除压迫、稳定寰枢椎。后路钢丝或椎板夹固定技术为上颈段手术最古老，最经典的术式，伴随着椎弓根螺钉内固定技术的发展，后路手术也形成了包括寰枢椎钢丝或椎板夹固定技术、C1、2关节突螺钉固定技术、寰枢椎后路钉

2、—板或钉—棒固定技术、枕颈融合固定技术等成套的手术技术。近年来，随着各种后路术式的改进及内固定的发展，临床治疗上要求我们对寰枢椎的后路解剖非常熟悉，现就相关的研究进展综述如下：　　1寰椎相关解剖及手术要领　　1.1寰椎后弓解剖及手术注意事项寰椎后弓，外观纤细，由于在截面上呈扇形，即由上、下缘两条直边和后缘的圆弧组成，上面呈斜坡状向前向下延伸，下面基本平行于水平面。截面上扇形的角度均<90°。因此，徐瑞生等［1］报道行钛缆穿过术时自头端向下较为容易，反之先水平穿入再呈锐角转向头端，很容易损伤颈髓

3、，操作起来也更为困难。他们的测量表明，寰椎后弓显露时自中线向外侧分离多数要求不超过15mm，手术可以于后弓中线外侧10mm处穿钛缆，国人该处寰椎后弓上面的宽度多在6mm～7mm，较为纤细，因此，后路手术不宜轻易咬除部分后弓，以免术后影响钛缆固定的强度。同时椎板内面下缘常常形成一骨嵴，系黄韧带的附着处，手术时宜制作头端折弯约70°的锐角引导器，在此处行钛缆穿过术。由于从寰枢椎后方经关节螺钉内固定时需广泛剥离周围软组织，创伤较大，故螺钉内固定不能完全替代后路钢丝内固定。　　寰椎后弓最窄处，Tan解剖学研

4、究［2］发现C1后弓外侧最窄部分厚度为(4.58±0.65)ｍｍ，男性为(4.1±1.2)ｍｍ，女性只有(3.5±1.0)ｍｍ。所以手术应根据术前测量决定进钉点位置，如C1后弓外侧部分最窄部分厚度>4ｍｍ，则经后弓外侧与侧块固定；<4.0ｍｍ，要考虑C1后弓外侧部分不能容纳3.5ｍｍ螺钉，应直接侧块固定［3］；<4.5ｍｍ，应考虑有突破C1后弓外侧分上方皮质而损伤椎动脉危险，需骨膜下将椎动脉自C1后弓外侧分分离，用神经剥离器将其向上挡开，这样可完全显露出后弓进钉的部位。　　1.2C

5、1固定术在固定C1时，Tan等［2］认为经后弓进钉可避免显露C2神经根和损伤其周围静脉丛。由于此处手术重点是保护后弓上方的椎动脉和下方的静脉丛，彭新生等［4］认为骨膜下小心剥离显露C1后弓外侧分的下方，可避免损伤该处静脉丛，减少出血，显露清楚。为防止损伤C2神经根和其周围静脉丛及保证置钉准确性，他们常规显露C1后弓外侧分的下方，必要时甚至分离和牵开椎动脉，使经C1后弓的进钉完全能在直视下进行。这时需要根据具体情况、不同患者选择不同的处理。椎动脉经寰椎横突孔穿出后，向后弯行经寰椎后外侧的椎动脉沟入寰枕

6、后膜，经枕骨大孔入颅，如剥离寰椎后弓时操作不慎，容易损伤椎动脉和枕神经，因此在Apofix椎板夹内固定手术剥离寰椎后弓时，不宜距后结节过远，一般不超过1.5cm～2.0ｃｍ［5］。　　1.3关于寰椎侧块螺钉进钉点与钉道的方向目前有关此技术有不同的报道［6～8］。谭明生等［6］认为椎动脉沟后方的后弓上缘以及外侧缘切迹存在较大的差异，很难以此作为确定坐标点的骨性标志，椎动脉沟后方的后弓下缘和后弓结节中点较为固定，可选择此点作为定位进钉点坐标的标志。郝定均等［9］同意其进钉点应选择在寰椎后结节中点旁１８m

7、m～２０ｍｍ与后弓下缘以上２ｍｍ的交点处，显露椎后弓至枢椎侧块中线外２ｍｍ，距寰椎后结节２０ｍｍ以上，在暴露寰椎后弓时应严格行骨膜下剥离。　　根据寰椎的骨标本测量，寰椎侧块下关节面的宽度平均为15mm，枢椎椎弓根的宽度平均为8mm，螺钉固定在这个范围内直视下都可以完成对寰枢关节固定手术，且固定效果确切，在寰椎内的定位要求不如枢椎严格［10］。有研究表明［11］，寰椎椎弓根与枢椎侧块间存在恒定的解剖位置关系，因此可以利用枢椎侧块定位寰椎椎弓根的内外边界和螺钉进钉点。因此，在进行寰椎椎弓根螺钉固定时，寰

8、枢后方神经静脉丛的分离显露并非必须［12］。　　1.4寰枢关节后部神经血管丛在寰椎椎弓根下方、枢椎峡部上方以及寰枢椎侧块关节的后方，具有丰富的、粗大的、球团状的静脉丛。故在该区手术时务必小心，一旦当分离时静脉丛出现破裂，则出血凶猛，而且止血困难。Goel等［8］报道2名患者因该部静脉丛出血过多，不得不更换手术方式，另9例因同样原因仅在一侧完成了寰椎侧块螺钉固定；Harms等［3］也指出：在显露寰枢侧块关节时，容易出现难以控制的静脉丛出血。　　2枢椎相关解剖及手术处理