新世纪冠心病血运重建展望论文

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1、新世纪冠心病血运重建展望论文.freelinallaserrevascularization，PMR)是一可能的替代方法。激光从心内膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌而改善心肌供血。关于PMR作用原理仍在探讨之中，其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管再生有关。几个临床试验表明PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但这些试验均不是双盲试验，可靠性相对较差；远期效果也有待进一步观察。相信正在进行的随机双盲对照试验(DIRECT：DMRInRegenerationof

2、EndomyocardialChannels)会对此作出明确回答。另外，许多新的导管技术和器材仍在研发中。如对前降支病变，在血管梗阻近端和远端以及相邻心脏静脉的近端和远端分别造瘘，然后阻断静脉的远端和近端，使该静脉段充当血运管道，改善前壁心肌供血。正在开发的经皮心肌局部注射系统则可将血管生长因子或其基因注射到缺血部位，此系统是进一步评价治疗性血管再生的理想工具。二冠脉旁路移植术（CABG）近20年来，CABG手术、麻醉和体外循环技术已有很大进步，手术并发症和病死率降低，CABG在世界范围内得以广泛开展。BARI试验比较了CAB

3、G与PTCA的疗效和远期转归。对无糖尿病患者，PTCA和CABG的5年生存率相近；CABG者住院Q波心肌梗死率高于PTCA，但5年内再次血运重建者PTCA组是CABG组的8倍；对有糖尿病多支血管病变者，CABG明显优于PTCA。该试验是一里程碑式研究，对临床决策有重要指导意义。CABG与药物治疗相比，对高危患者（左主干、三支病变、LAD近端严重狭窄的单支或双支病变、左心功能不全）可提高生存率，改善生活质量，明显优于内科药物干预。近年来手术技术也取得相当进步，使用内乳动脉、桡动脉及胃网膜右动脉的全动脉化桥已更加广泛，晚期再通率大

4、幅度提高。微创冠脉外科取得了实质性发展，如微创直接冠状动脉旁路术（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass）采用胸部小切口，吻合左内乳动脉与LAD，重建前壁血运。另一新技术-不用体外循环的冠状动脉旁路术（off-pumpcoronaryarterybypass，冠状动脉旁路术），采用胸骨正中切口，不用体外循环，在高超麻醉技术的配合下，在跳动的心脏直接进行搭桥手术。这些新技术大大减少手术创伤，避免了体外循环对机体造成的不良影响，且明显减低医疗费用。近几年，在胸腔镜下进行内乳动脉和LA

5、D的搭桥术也获成功，使创伤进一步减小。机器人辅助的CABG已用于临床，提高了血管吻合技术，并降低了手术的的复杂性和劳动强渡。现已尝试对移植血管在体外用基因技术进行生物改性，可望提高其耐久性，改善晚期再通。三急性心肌梗塞的药物再灌注治疗急性心肌梗塞的根本原因是冠状动脉急性闭塞，冠脉粥样硬化斑块破裂所致的冠脉内血栓形成是冠脉闭塞的最重要因素。治疗的主要目标是快速、安全地恢复正常前向血流。药物再灌注的主要方法是联合使用纤维蛋白溶解药、抗凝血酶药和抗血小板药。重组组织型凝血酶原激活剂（rt-PA）的加速治疗方案被认为是急性心肌梗塞溶栓

6、治疗标准。过去rt-PA的用药量偏小，静滴速度偏慢。rt-PA用药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg。国内用药方案是先静注8mg，继而90分钟静滴42mg。溶栓初步结果较好，但有待进一步研究。新的rt-PA制剂可单次静脉注射给药，疗效与常规给药相近，方便了院外药物再灌注治疗。尿激酶的用药量，国外尚未标准化。国内在1994年八五国家攻关课题研究组推荐100-150万单位在30分钟内静点完毕，随后用肝素和阿斯匹林，开通率大约在60％左右。我们试用200-300万单位给药方案，初步结果显示能提高开通率

7、，脑出血等严重副反应无明显增加。但是，溶栓治疗并不能使所有急性心肌梗塞病人达到正常的TIMI血流3级。纤维蛋白溶解制剂与其它影响血栓过程的药物，通过对血栓的互补作用机制，有可能进一步提高再通、减少副作用。TIMI14试验比较了大剂量rt-PA（100mg）对50mgrt-PA+血小板Ⅱb/Ⅲa抑制剂abciximab的疗效。联合用药组rt-PA首剂15mg，继以35持续静点60分钟。90分钟时造影显示，联合用药组77%患者梗塞相关血管TIMI血流达到Ⅲ级，高于单用t-PA组的62%（P=0.001）。血小板IIb/IIIa受体

8、拮抗剂可减轻早期血小板介导的微循环阻塞而引起缺血加重或再闭塞，以期达到进一步改善心功能及降低死亡率。但有待今后更多的临床试验加以证实。抗凝血酶药物也是研究的焦点之一。近来的资料提示，对不稳定心绞痛和非Q波心肌梗塞的治疗，低分子肝素（如速必凝）似乎比普通肝素优越。联合使用低分子