肺部真菌感染指南解读

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1、肺部真菌感染四川省人民医院呼吸内科宫帅概述侵袭性肺部真菌感染因素*广谱抗生素的使用*免疫抑制剂使用和大剂量化疗药物的应用*肿瘤AIDS*器官移植*留置静脉导管国内外真菌感染相关原则与指南2002.免疫缺陷患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗原则欧美2005.血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）中国2006.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则（草案）中国2011.ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南<美国呼吸与重症监护>IPFI诊断因素宿主因素临床特征微生物学病理组织学临床

2、IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病IPFI诊断因素宿主因素临床特征微生物学病理组织学宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用

3、机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI诊断因素宿主因素临床特征微生物学病理组织学临床特征主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。肺曲霉病

4、CT肺曲霉菌胸片IPFI诊断因素宿主因素临床特征微生物学病理组织学微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗

5、体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断啤酒酵母黄曲霉青霉菌白念IPFI诊断因素宿主因素临床特征微生物学病理组织学病理组织学经皮肺穿刺活检开胸肺活检胸腔镜经支气管粘膜或肺活检病理组织学证据具有确诊价值诊断IPFI的三个级别临床诊断拟诊确诊确诊IPFI至少一项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征以及下列微生物学与组织病理学依据临床诊断IPFI至少1项宿主因素肺部感染的1项或2主要或2项次要临床特征1项微生物检查依据拟诊至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征确诊

6、IPFI的微生物学或组织病理学依据霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。酵母菌肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。宿主因素临床特征微生物学组织

7、病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素IPFI的诊治流程IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大

8、多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。IPFI的临床处理程序IPFI防治策略一般预防靶向预防拟诊治疗临床诊断治疗确诊治疗·一般治疗高危患者防止真菌经呼吸道传播无发病时保护环境发病时加强监测，评价，加强保护环境。室内消毒。靶向预防当艾滋病患者外周血CD4＋<200/µl或出现口咽部念珠菌病时应用复方磺胺甲唑（SMZ－TMP