医疗差错、缺陷界定标准9

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1、医疗质量缺陷界定标准1医疗差错、缺陷判定标准5临床医疗缺陷、医技科差错评定标准16差错事故及医疗缺陷登记、报告、处理制度22医疗质量缺陷界定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛

2、苦与医疗费用，但无严重后果。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）连续三天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据或诊疗计划；（6）专科患

3、者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者。（13）病历记录缺页造成病历不完整。重度缺陷：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院

4、病历、出院记录、病程记录之一项；（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。（6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。（7）有明显篡改病历痕迹者。（8）缺注册医师书写或签名的入院记录。2、诊断缺陷轻度缺陷：（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；中度缺陷：（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范组织会诊或上报；（3）主要诊断确立

5、，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。（6）病理标本丢失，影响诊断治疗者。3、治疗缺陷轻度缺陷：（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审

6、批。（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。中度缺陷：（1）用药不当、处置失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果。（5）应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当

7、造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者。（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。4、抢救缺陷轻度缺陷：（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。中度缺陷：（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组

8、织损伤。重度缺陷：（1）