病-历-书-写-要-点-解-析

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1、病历书写要点解析一、主诉1.书写格式：(1)症状、体征+持续时间；(2)“诊断”+时间：用于肿瘤、经检查明确而无明显症状或体征者；举例：“白血病1年，入院第四次化疗”“发现血糖升高1周”2.字数要求：不超过20个字3.内容：能导出第一诊断二、现病史1.现病史描写内容要与主诉一致2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。三、既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、

2、食物或药物过敏史等。四、体格检查1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的应充分记录。2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。五、初步诊断1.病名要规范，书写要标准。2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌”4.住院过程中应及时补充诊断。六、再入院或多次入院记录1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。七、

3、24小时内入出院、入院死亡记录1.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房时间需完成。八、拟诊讨论………………………………(1)1.诊断依据：应分条归纳，简明扼要提出。2、鉴别诊断：(1)诊断明确的C、D型病例，

4、可参考以下：举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分析讨论。八、拟诊讨论………………………………(2)(2)诊断未明确的C、D型病例：分析拟诊疾病的特点九、病例分型1.宁愿重，不愿轻。2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需下C型。如同时患有“2型糖尿病”、“冠心病稳定性心绞痛”、“糖尿病肾病”。3.肿瘤病人如病情稳定，可下A型

5、。长期规范血透病人？4.修改分型只在病志中记录。十、诊疗计划1.提出具体的检查及治疗措施安排。2.目前几乎所有病人都缺专科护理常规、护理级别、饮食等。3.不能写“请上级医师指导”。十一、日常病程记录………………………(1)1.间隔时间依据患者的病情而定。2.内容：(1)患者一般状态；(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊断依据。(3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应处理措施。十一、日常病程记录………………………(2)(4)采取的诊疗措施及效果：对重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况

6、；尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名称、具体使用方法，并且调换、停用均要有记录。强调标本送检。必要时请临床药学会诊。(5)关于复制黏贴、记流水账、书写“今日查房”等问题十二、上级医师查房记录…………………(1)1.记录时间2.内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务，补充的病史和体征，对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。(1)二级医师***主任医师(2)二级医师亲自主管并书写病历，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。不能由同一人兼二、三级医师。十二、上级医师查房记录…………………(2)(3)查房分析，尤其是首次查房，

7、一定要详细记录，避免使用“同意目前处理”等。(4)三级医师查房应有教学意识内容查房，应能体现出当前国内外医学发展的新水平。(5)关于二、三级医师查房内容有可能相同的问题。(6)同一病志中不能有多个医师查房。十二、上级医师查房记录…………………(3)2010年7月20日9:00科主任查房记录李**科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4