重症肺炎的诊断与治疗

《重症肺炎的诊断与治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、重症肺炎的诊断与治疗定义肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎(

2、ICHinmunocompromisedhostpneumonia)其它：重危患者肺炎概念社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎IDSA/ATS:主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>3

3、0次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)<250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不

4、升(≤36℃)2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。重症肺炎诊断标准辅助检查血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。临床表现重症

5、肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。肺炎严重程度评估CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统CURB-65评分系统0或1分2分3+分下述任何项目：Confusion意识障碍Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）年龄≥6

6、5岁组1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）组2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组3死亡风险高　　（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评估肺炎PORT评分系统人口学因素年龄：男年龄女-10住护理院+10伴随病肿瘤+30肝病+20充血性心衰+10脑血管病+10肾病+10物理检查发现精神状态改变+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>

7、125/min+10实验室和X线发现pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10血细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔积液+10死亡危险分级死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%病原学诊断有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药SCAP的病原体细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰