esc2017 esc最新stemi指南(中文版)

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1、ESC2017

2、ESC最新STEMI指南马振晶海南省第二人民医院心内科201708312017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施

3、一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入

4、治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。初始判断首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是

5、否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。缓解疼痛、呼吸困难和焦虑体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。网状联系的主要特征：•明确划定责任地区。•共享书面协议。•STEMI患者入院前分

6、流到合适医院，避免送入无PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。•到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急诊室。•在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始或挽救PCI时应被安置在监测区或值班区。•若急救人员未能诊断STEMI，患者被送入无法行PCI治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明确后。若诊断STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI治疗的医院。再灌注治疗的策略选择STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI120分钟内）。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。关于PCI时

7、间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓治疗的获益。目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗的时间界限。为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI开始到接受PCI再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（IRA））的绝对时间（120分钟），而非PCI较溶栓的延迟时间。如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓药物再灌注治疗相关项目的定义急诊PCI治疗和其他辅助治疗:操作方面的建议：急诊PCI策略有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行

8、血运重建。完全血运重建的最佳时机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量溶栓和药物侵入策略若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。若受训的