三级综合医院评审医疗质量管理解读

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1、三级综合医院评审标准实施细则（2011版）解读（医疗部分）临沂市人民医院崔连珉一、评审标准及评审有关情况二、“迎评”准备工作三、评审标准要点解读主要内容一、评审标准及评审有关情况名称节条款核心条款★第一章医院功能任务631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648（一）、条款分布ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平

2、以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达（二）、评审结果评审结果等级评审分组情况评审专家分为三大组：综合管理组（5人）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）医疗管理组（5人）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）护理管理组（2人）（三）、检查方式方法医疗管理组检查路径1医疗管理组检查路径2（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法1、现场考察：深入临床一线科室，实地查看，针对标准看落实。2、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区

3、域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。（三）、检查方式方法3、查阅资料:1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。2）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。（三）、检查方式方法4、访谈医、患人员:访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、医护人员、辅助人员等。访谈病人及家属等。（三）、检查方式方法5、现场操作、提问、考核:1）“三基”内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作3）制

4、度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识……4）方式：提问、模拟、现场操作等（三）、检查方式方法评审专家关注点：涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。——高度关注有没有、做没做、怎么样——实际把握一把手对质量与安全的管理、各分管院领导的管理职能部门对质量与安全的督导与监管特别关注多

5、部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理医院各科室的贯彻执行---执行力管理的整体效应沟通效果、工作状态满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享评审员特别关注医院质量与安全的持续改进运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制（四）深刻理解评审标准的实质二、“迎评”准备工作等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、

6、全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工1主要措施：统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，召开动员会精读等级评审标准:院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工1在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到

7、人（根据每个人的工作能力、特点）认真学习、理解、掌握标准及分工13．6．2．1有“危急值”报告制度与流程。（医务部牵头，护理部配合）（等级评审办崔连珉）4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（医务部）（等级评审办崔连珉）梳理科室准备内容，保证核心条款24.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期

8、更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。评审标准评审要点支撑材料4．3．6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫