办公室业务事故树分析及事故防范

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1、办公室业务事故树分析及事故防范文/民航四川监管局　付令【摘要】本文运用事件树分析法对会议组织进行了差错、事故概率分析。并从执行偏差导致会议事故的严重后果出发，建立事故树分析，找到事故发生的割集，并结合结构重要度、概率重要度和关键重要度进行分析，提出解决的途径。.jyqkr个基本事件。1.结构重要度分析。通过直观观察或利用割集重要度系数公式，可以判断，X1和X2的结构重要度突出。X3和X4其次。X5、X6、X7再次。这也再次说明，一是选人用人要德才兼备，以德为先。二是工作要做在前面，在纠正阶段来亡羊补牢未必是有效的。2.概率重要度分析。以上从事故树结构进行了重要度分析，看

2、出进取心X1、作风X2的重要性。但这并未考虑各基本事件的发生概率对顶上事件的影响。概率重要度系数公式为：，式中P(T)为顶上事件发生概率，qi表示基本事件Xi的发生概率。X1X5，X1X6，X1X7，X2X5，X2X6，X2X7，X3X4X5，X3X4X6，X3X4X7共计9个割集。缺乏进取心X1、作风不扎实X2的概率设为0.1，个人能力限制X3、团队协作不好X4设为0.4、0.3。依据容斥定理,态度不端正G3率为0.1+0.1-0.1*0.1=0.199，工作能力不足G4=0.4*0.3=0.12。打折执行G1的概率为=0.199+0.120.199*0.12=0.2

3、95≈0.3。既成事实X6、管理能力限制X7为0.2和0.1，纠正不力G5概率0.2+0.1-0.2*0.1=0.28。未发现X5概率0.3，未纠正G2概率为0.3+0.28-0.3*0.28=0.496≈0.5。因打折执行而造成会议事故的总概率为P(T)=0.5*0.3=0.15。计算概率重要度如下：提升发现差错的能力X5，对降低事故有最大影响。提高个人工作能力X3、提高团队协作能力X4，以及加强职业教育道德和进取心X1、X2，作用也较明显。而依靠管理者能力的进一步提升X7，对降低事故率作用并不明显。至于X6则需要系统改进。三、风险防范树状图不同于事件树、事故树和成功

4、树，风险防控树状图是笔者的一项设计，首次发表于《民航安全与效能--运行控制探索与实践》一书中。风险防控树状图可以直观地将可能导致事故的各类歧路标出，目的是保证系统运行在正常的主干道上，该图具有传统事故致因理论的特点。图中分支可以按原因分类，也可以按时间序列分类。这里的原因为打折执行，故只按时间分类，显示可能遭遇各类问题。可以看出，要圆满地办成一次会议不简单。结合前文分析，在纠错能力建设上，可考虑双岗交叉检查制度。为了防止问题，必须提前做好准备工作，在每个环节换位思考，不让参会代表手足无措。一些看似小的细节，有意无意打折扣，如会议手册发放不到位或不发放，就会让刚到来的代表

5、不知道具体时间安排，影响参会，对会议组织的评价也会降低许多，哪怕前面做了再多准备工作。又如，不提前预估工作难度，不留安全裕度，按照时间底线收集参会人员信息，一定存在信息不齐、不准、来不及印制资料、来不及调整房间等诸多来不及，会把工作搞得十分被动。此外，要严格落实八项规定，注重实效，不搞超标接待，严格控制经费、规模，不搞纪念品、横幅、合影等花花架子。突破这些规定本身也是一种严重风险。要处理好包括会务在内的办公室各项综合业务，应认真学习习近平同志对办公室工作提出的三点希望：一要有高度责任感，二要高效开展工作，三要实行高水平服务。前文的相关讨论、研究实际上也是围绕这三点要求，

6、论证了改进工作的途径。.jyqk].北京：煤炭工业出版社，2002.[2]史润水，张芝华.事故树定量分析与安全指标的数学模型的建立[J].中国安全科学学报，1997（4）：14~17.[3]杨虹霞，孙有仙.事故树定性分析法在实际运用中存在的问题[J].中国安全生产科学技术，2001,7（9）：203~206.[4]付令.民航安全与效能——运行控制探索与实践[M].长春：东北师范大学出版社，2011.