自体心包条环缩三尖瓣环成形术临床应用研究

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1、自体心包条环缩三尖瓣环成形术临床应用研究【摘要】自体心包条环缩三尖瓣环成形术近期疗效满意，自体心包条取材方便，制作简单，具有保护三尖瓣环免受缝线割裂的作用。保证了自体心包良好的生物力学特性，在诸多成形术中具有明显的优点。【关键词】三尖瓣关闭不全自体心包条三尖瓣成形术功能性三尖瓣关闭不全临床常见，三尖瓣成形为外科治疗首选，成形的方法众多。我们自1995年4月至2009年3月用自体心包条环缩三尖瓣环法为102例三尖瓣关闭不全患者实施成形，近期疗效满意，报告如下。1临床资料与方法1.1一般资料本组共102例，其中男34

2、例，女68例；年龄6～56岁，平均年龄48.2岁；其中先心室间隔缺损40例，成人房间隔缺损28例，风湿性心脏病24例。胸闷、心悸和运动量下降68例，夜间阵发性呼吸困难34例，间断咳血2例。肝大、腹水、下肢水肿38例，颈静脉怒张16例，颈静脉搏动4例。心胸比率0.52～0.75（0.63±0.06）。心电图示右心房或右心室增大46例，双心室增大10例，右束支传导阻滞10例，房颤心律11例。超声心动图示三尖瓣反流Ⅱ级12例，Ⅲ级28例，Ⅳ级6例。右心房横径36～60mm(40.3±12.3mm),右心室前后径33～4

3、6mm（44.2±5.8mm）。室间隔缺损用涤纶补片修补；成人房间隔缺损用自体心包片修补。风湿性心脏病中二尖瓣置换20例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换4例。体外循环时间平均82.58±26.05min，主动脉阻断时间平均42.8±22.2min。1.2手术方法手术均在体外循环心脏停跳下进行，切开心包时预留自体心包片约4cm×10cm大小，浸入0.25%戊二醛中15min，以生理盐水冲洗后将自体心包制成宽2cm，长6～10cm的心包条备用。常规建立体外循环,完成心内其他操作后，取经戊二醛处理好的自体心包条在三尖瓣前隔、

4、后隔交界之间瓣环上以3～0Prolene线间断水平褥式缝合5～6针，并逐一穿过自体心包条，三尖瓣环上的针距要大于自体心包条上的针距，自后隔交界侧开始打结，边打结边注水观察三尖瓣反流情况，以直视下无明显反流为度。术中根据三尖瓣环扩大程度，瓣膜关闭情况，瓣膜自身情况决定采用自体心包条的长度和打结的多少。1.3超声心动图检查本组术前、术后均以HP7500超声多普勒仪测定右房室腔大小及三尖瓣反流程度。三尖瓣反流程度分4级，即0级：无反流；Ⅰ级：反流束局限在三尖瓣口；Ⅱ级：反流束达右房中部；Ⅲ级：反流束达上腔静脉口。1.4

5、统计学处理结果中的显著性检验采用配对t检验，检验水准a=0.05,P<0.05有统计学意义。2结果本组无手术死亡。102例术后右心房横径由术前40.3±12.3mm,缩小到25.6±10.2mm（P<0.05）,右心室前后径由术前44.2±5.8mm，缩小到30.5±12.2mm（P<0.05）。心胸比率由术前0.63±0.06缩小到0.51±0.06（P<0.05）。三尖瓣反流程度0级70例，Ⅰ级30例。随访1-36个月，平均（8.6±1.6）个月。2例风湿性心脏病患者由Ⅰ级加重到Ⅱ级，

6、但对右心功能无明显影响。3讨论三尖瓣反流大多属于功能性的，可继发于左心解剖异常导致的肺动脉高压，也可由于长期的右心室容量负荷增加导致三尖瓣环扩大。由于三尖瓣处于右心系统的低压、低流速环境，而三尖瓣置换存在多种潜在的并发症，因此三尖瓣成形应为外科首选。轻度的三尖瓣反流在左心瓣膜病变得到矫治后可以逆转，但如果忽略中度或重度三尖瓣反流的处理，即使左心瓣膜手术取得成功，术后由于持续的右心功能不全，手术的效果也将受到严重影响。三尖瓣成形术临床上常用的有DeVaga、Kay、Carpentier、Duran成形术等。DeVa

7、ga、Kay成形是强制性地把扩大了的三尖瓣环缩小，当扩大的右心系统不能恢复时，缝线对瓣环的切割力则持续存在，导致缝线割裂瓣环或缝线断裂呈游离状，失去环缩功能。Carpentier、Duran成形术虽既缩小又加固了瓣环，但人工成形环质地较硬，影响了瓣环的顺应性。我们采用自体心包条加固三尖瓣环成形术的优点在于：（1）自体心包条取材方便、制备简单。（2）戊二醛处理的心包条不易皱缩，保证了自体心包良好的生物力学特性。（3）减轻了自体心包钙化。以上两点尤其对于儿童更为适宜。（4）在直视下观察三尖瓣反流情况比较直观，且并不增

8、加手术难度。（5）自体心包条具有保护三尖瓣环免受缝线割裂的作用，使瓣环环缩的牢固性大大加强。（6）对瓣环扩张最明显的部分进行了针对性环缩，瓣叶面积不受任何影响。当然，本术式还缺乏精确的定量标准，其远期疗效仍有待于进一步观察。