深圳市设置医疗机构申请书

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1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)、地址及联系电话申请核定内容类别名称选址所有制形式经营性质营利性[　]　　　　　非营利性[]床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其他提交文件目录（1）（2）（3）设置单位(人)（章）年月日·1·申办医疗机构可行性分析报告申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章）居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报日期　　　　　　年

2、　　月　　日·2·一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）·3·二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、

3、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；·4·三、拟设医疗机构简况名称：　　　　　　　　　　　电话：地址：　　　　　　　　　　　邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：　　　　　　　　牙椅数：占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　建筑面积中业务用房面积：资金总计：　　万元；固定资产：　　万元

4、；流动资金：　万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；　　2、“服务方式”在□中划√；　　3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)·5·四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业

5、□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□

6、22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52.中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科·6·五、人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业医生主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员

7、副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员·7·六、仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光

8、机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。·9·　　　　　　　　七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：　　　　　　　　　　　　　说明：门诊