三季度护理文书质量检查反馈

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1、三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间：2016年7月22日二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章三、检查结果：科 室得分科 室得 分脑病一科95脑病二科95肛肠科98肿瘤二科97糖尿病科98颈肩腰腿痛科98心血管病一科98肿瘤一科98外一科96脾胃病科97眼耳鼻喉科97肾病风湿病科98骨伤科96血液肺病科97骨三科97外三科97妇产科97重症医学科96儿 科97放疗科 98 急诊科97.5四、存在问题： 脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5℃，未监测四次体温，未监测3天。2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:00开记出入水量

2、,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。糖尿病科：33床刘任武病重患者，7月9号8:24开出入水量，三测单未具体到时间。心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。2.19：00入院患者应写在P班栏交班。 儿科：1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。 颈肩腰腿痛科：91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。  血液肺病科：65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P班交班本。无中医诊断。  肾病风湿科：27床彭瑶清病重患者，护理文书记

3、录中多次出现指导。脾胃病科：7月12日12床舒正国转出无诊断。肿瘤一科：17床李先军危重记录单有涂改。急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。放疗科;交班志无中医诊断、交班志有涂改。中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。脑病一科：1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名肛肠科：19床李永红：入院三测单未写大

4、、小便。外科：1.5床费春香：三测单术后第七天未写。2.8床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。五官科：1.11床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不符。2.53床赵继香：四测单两页重复均未签名完善。骨伤科：18床谢小红：四测单未完善、评估单未完善。骨三科：59床张立红：临时医嘱强痛定未执行，护理记录单未写明原因？护理记录单：21:30写的记录病人是19:00发热38.9℃，22:00发热39℃，时间和复测都不合逻辑。妇产科：1.42床沈婵：三测单转页未写体重和血压。2.69床卢浠：护理记录单，病人有上心电监护，可术后四测单未填写完善。ICU：1.5床李著龙：7月3号手术，三测单上

5、未填写手术二字及术后天数未填写。2.8床张克：7月7号三测单15:00未绘制体温，转页未填写血压、体重。外三科：1床郑元定：患者发热，护理记录单15:00的体温和三测单不符。五、原因分析：1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。六、整改措施：1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。4、组长需每日检查在架病历。一、检查时间：2016年8月24日二、

6、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章三、检查结果：科 室得 分科 室得 分脑病一科96脑病二科95肛肠科98肿瘤二科95糖尿病科97颈肩腰腿痛科98心血管病一科97肿瘤一科97外一科95脾胃病科97眼耳鼻喉科96中医肿瘤96骨伤科97肾病风湿病科98骨三科98血液肺病科97妇产科95外三科98儿 科96重症医学科98急诊科98放疗科 98    四、存在问题： 脑病二科：1.28床刘特英，8月18日，15:00、16:00、17:00特护记录单带教老师未签名。2.8月20日孙菊华转入患者三测单上未写转入时间。3.8月14日曹爱思交班志未写入院

7、诊断及时间。4.8月14日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。糖尿病科：1.51床“氧氟沙星”过敏，护理工作日志板上写“左氧沙星”过敏。2.8月31日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。 心血管病一科：1.8月29日高燕交班本有涂改，且未写入院时间。2.8月30日18:00入院患者交班志写在白班区域内。儿科：1.所有交班志无中医诊断。2.8月1日晚班入院19:00，交班志写在白班区域内