教师健康档案

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1、编号□□□教师健康档案姓名：李小平现住址：平凉市东寺三巷30号户籍地址：平凉市解放路派出所联系电话：13993382050工作单位：崆峒区大秦回族乡中心小学建档单位：建档人：建档日期：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期19781115身份证号622701197811052618工作单位崆峒区大秦回族乡中心小学本人电话13993382050联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族回族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详B型/否文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中

2、专5大学专科及以上□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

3、□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．此表用

4、于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：

5、表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤

6、等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。可以多选。备注:此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。附表2－1－2健康体检表姓名：编号□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘2

7、0腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间40分钟坚持锻炼时间14年锻炼方式晨跑饮食习惯