两点法腰麻—硬膜外联合阻滞在经皮肾穿刺气压弹道碎

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1、两点法腰麻—硬膜外联合阻滞在经皮肾穿刺气压弹道碎【摘要】目的：探讨两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）在经皮肾穿刺气压弹道碎石术（PL）中应用的安全性及可行性。方法：选择45例ASAⅠ～Ⅱ级、年龄18岁～65岁拟行PL的患者，于L3～4及T11～12椎间隙行两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉，腰麻用药为0.5%布比卡因，硬膜外用药为0.75%罗哌卡因。观察其感觉阻滞情况和不良反应；麻醉前、麻醉平面固定后及俯卧位后15min患者的HR、MAP、SPO2；术中患者出现低血压、寒战的发生率。结果：感觉阻滞起效时间为(1.6±0.3)min，平均最高阻滞平面为T

2、8，痛觉阻滞完善；MAP在麻醉平面固定后明显下降；俯卧后MAP下降不明显，HR明显升高；SPO2变化不明显。结论：两点法CSEA麻醉方式有起效快、效果确切的优点，可用于PL术式，但在术中要严密观察呼吸及血流动力学的变化。【关键词】麻醉；硬膜外；经皮肾穿刺气压弹道碎石术　　两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）常用于临床下腹部手术［1～3］，应用于经皮肾穿刺气压弹道碎石术(PL)的报道比较少见。本研究通过对拟行PL的患者施行两点法CSEA麻醉方式，探讨其临床应用的安全性及可行性。　　1资料与方法　　1.1择期PL术患者45例（男28例，女17例）；年龄1

3、8岁～65岁；体重48kg～72kg；ASAⅠ级～Ⅱ级；术前无严重肝肾及呼吸循环系统疾病。　　1.2麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg和咪达唑仑0.06mg/kg。用BD公司DurasafeTM腰麻—硬膜外联合阻滞套件，穿刺点选择T11～12和L3～4；T11～12行硬膜外穿刺成功后向头端置入硬膜外导管4cm，固定后备用；L3～4行硬膜外穿刺成功后置入腰穿针，将0.5%布比卡因和10%萄葡糖各1.0ml的混合液以0.1ml/s注入蛛网膜下腔，退出腰穿针。平卧后通过改变体位调节麻醉平面达T8～T5，麻醉平面固定后向硬外管注射0.75%罗哌卡因

4、2ml，观察有无局麻药中毒反应。待麻醉平面固定后转为俯卧位行手术，根据手术要求，通过硬外管给药（0.75%罗哌卡因）维持麻醉。患者如出现血压下降>30mmHg～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)则静脉注射麻黄素10mg～15mg处理;若心率下降至<50次/min，静脉注射阿托品0.5mg对症处理。　　1.3入手术室后建立上肢静脉通路，常规双腔鼻管吸氧2L/min～3L/min，麻醉前15min内输入复方乳酸林格液10ml/kg，监测并记录患者麻醉前、麻醉平面固定后及俯卧位后15min的心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压（MAP）

5、和脉搏氧饱和度(SpO2)。注药后30min内，每隔1min采用针刺法测定双侧痛觉阻滞平面；观察患者痛觉阻滞起效时间，记录麻醉与手术并发症如低血压、寒战等。　　1.4统计学处理计量数据以均数±标准差（±s）表示，用配对t检验进行统计学处理，以P<0.01为差异有显著性意义。　　2结果　　2.1麻醉效果所有病例硬膜外穿刺均一次成功。腰麻针穿刺突破感受明显，40例一次穿刺成功抽出脑脊液，5例经旋转或反复穿刺才能抽出脑脊液；全部病例麻醉效果满意。痛觉阻滞起效时间（1.6±0.3）min，最高阻滞平面T8（T6～T10）；局麻药用量：0.5%布比卡因1ml，

6、0.75%罗哌卡因(5±1.8)ml。　　2.2MAP、HR与SpO2的变化见表1。与麻醉前比，麻醉平面固定后及转俯卧位后MAP下降明显(P<0.01)，其中有7例（15.5%）患者MAP<60mmHg，加快输液或适量给予麻黄素后即可纠正；麻醉平面固定后与转俯卧位后MAP比较差异无显著性。与麻醉前比，麻醉平面固定后HR加快，但无统计学差异；转俯卧位后，与麻醉前及麻醉平面固定后比，HR明显加快(P<0.01)。有5例(11.1%)患者出现寒战，用杜冷丁处理后好转；有2例(4.4%)患者出现HR<50次/min，予阿托品处理后好转；患者

7、SPO2变化无统计学差异。　　表1各观察点MAP、HR、SpO2的变化（略）　　注：与麻醉前比较*Ｐ<0.01；与麻醉前及麻醉平面固定后比较△Ｐ<0.01。　　2.3并发症无头痛、脊髓及神经损伤等并发症。　　3讨论　　两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉用于下腹部手术的报道较多［1～3］，用于PL的报道较少。PL术式有一定的特殊性，先截石位行输尿管逆行插管，后俯卧位行经皮肾穿刺碎石。由于术中麻醉平面要求广及需俯卧位，而俯卧对循环呼吸的影响又比较明显［4，5］，以往常用气管内插管全麻或两点法硬膜外阻滞麻醉方式。气管内插管全麻具有对设备及技术要求较高且医

8、疗费用贵的缺点。两点硬膜外阻滞麻醉用药量偏大，麻醉起效的时间较长且