有机房曳引驱动电梯

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1、地址：XX楼XX梯报告编号:产品编号—年份有机房曳引驱动电梯定期检验自检报告使用单位名称：设备注册代码：/设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯自检单位名称：自检日期：年月日地址：XX楼XX梯报告编号:产品编号—年份注意事项1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009/XG1-2013及XG2-2017）制定，适用于有机房曳引驱动电梯定期自检。2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3.各项“自检结果”一栏中有数据要求的应填写实测数据或经计算

2、的数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。单项只填一个结论。4.本报告无自检、编制、审核、批准人员签名和未填写检验日期，以及未加盖维护保养单位公章或者自检专用章的自检报告视为无效。地址：XX楼XX梯报告编号:产品编号—年份有机房曳引驱动电梯定期检验自检报告设备品种曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯型号产品编号制造日期年月日制造单位名称使用单位名称使用单位代码使用登记证编号设备使用地点安全管理人员单位内编号改造单位名称改造日期年月日维护保养单位名称紧急救援电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式自检依

3、据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009/XG1-2013及XG2-2017)《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)主要自检仪器设备多功能环境表£激光导轨垂直仪£接地电阻仪£绝缘电阻仪£钳形电流表£限速器测试仪£转速表£钢丝绳探伤仪£便携式超声波探伤仪£万用电表£钢卷尺、钢直尺£游标卡尺、塞尺£弹簧秤、磁力线坠£自检结论合格备注R自检报告需加盖骑缝章；自检日期年月日自检人员编制：　　　　　　　　日期：年月日(自检单位公章或检验专用章)年月日审核：　　　　　　　　日期：年月日地址：XX楼XX梯报告编号:产品编号

4、—年份批准：　　　　　　　日期：年月日地址：XX楼XX梯报告编号:产品编号—年份使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料检验结论使用单位资料B(1)使用登记资料，内容与实物相符使用登记证(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（

5、制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证和告知书；改造或重大修理的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大修理质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记

6、录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：20年月日～20年月日(5)电梯司机（医院病床电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：合格经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

7、强制驱动电梯》（TSGT7001—2009/XG1-2013及XG2-2017）的规定。安全管理人员（签名）：　　　　　使用单位（盖章）　　年月日地址：XX楼XX梯报告编号:产品编号—年份序号自检类别自检项目及其内容自检结果自检结论1B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料符合/不符合/无此项(2)安全技术档案符合/不符合/无此项(3)管理规章制度符合/不符合/无此项(4)日常维护保养合同符合/不符合/无此项(5)特种设备作业人员证符合/不符合/无此项2C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)通道设置符合/不符合/无此项(2)通道照明符合/不

8、符合/无此项(3)通道门