有机房曳引驱动电梯

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1、地址：XX楼XX梯自检报告编号:产品编号—年份有机房曳引驱动电梯安装改造重大修理自检报告（本版本仅供参考）使用单位XXXXXXXXXXX设备代码XXXXXXXXXXX设备名称XXXXXXXXXXX设备类别曳引与强制驱动电梯设备品种曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯施工类别安装/改造/重大修理自检单位XXXXXXXXXXX自检日期年月日第3页共8页地址：XX楼XX梯自检报告编号:产品编号—年份注意事项1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009/XG1-2013及XG2-2017）制定，适用于有机房曳引驱动电梯安装改

2、造重大修理自检。2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3.各项“自检结果”一栏中有数据要求的应填写实测数据或经计算的数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。单项只填一个结论。4.本报告无自检、编制、审核、批准人员签名和未填写自检日期，以及未加盖施工单位、制造单位公章或专用章的自检报告视为无效。第3页共8页地址：XX楼XX梯自检报告编号:产品编号—年份有机房曳引驱动电梯安装改造重大修理自检报告设备品种型号制造单位名称产品编号制造日期施工单位名称施工单位许可证明文件编号施工类别安装地点使

3、用单位名称维护保养单位名称紧急救援电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式自检依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009/XG1-2013及XG2-2017)主要自检仪器设备多功能环境表£激光导轨垂直仪£接地电阻仪£绝缘电阻仪£钳形电流表£限速器测试仪£转速表£钢丝绳探伤仪£便携式超声波探伤仪£万用电表£钢卷尺、钢直尺£游标卡尺、塞尺£弹簧秤、磁力线坠£自检结论合格备注R自检报告需加盖骑缝章；自检日期年月日（制造单位公章或检验专用章）　　　　年月日（施工单位公章或检验专用章）　　　　年月日自检人员

4、编制：　　　日期：审核：　日期：批准：　　日期：第3页共8页地址：XX楼XX梯自检报告编号:产品编号—年份序号自检项目及其内容自检结果自检结论11技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件符合/不符合/无此项(2)整机型式试验证书符合/不符合/无此项(3)产品质量证明文件符合/不符合/无此项(4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料符合/不符合/无此项(5)电气原理图符合/不符合/无此项(6)安装使用维护说明书符合/不符合/无此项21.2安装资料(1)安装许可证明文件和告知书符合/不符合/无此项(2)施工方案符合/不符合/无此项(3)特种设备作业人员证

5、符合/不符合/无此项（4）机房（机器设备间）和井道布置图或者勘测图符合/不符合/无此项(5)施工过程记录和自检报告符合/不符合/无此项(6)设计变更证明文件符合/不符合/无此项(7)安装质量证明文件符合/不符合/无此项31.4使用资料(1)使用登记资料符合/不符合/无此项(2)安全技术档案符合/不符合/无此项(3)管理规章制度符合/不符合/无此项(4)日常维护保养合同符合/不符合/无此项(5)特种设备作业人员证符合/不符合/无此项42机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)通道设置符合/不符合/无此项(2)通道照明符合/不符合/无此项(3)通道门符合

6、/不符合/无此项52.2机房（机器设备间）专用符合/不符合/无此项62.3安全空间(1)控制柜前的净空面积符合/不符合/无此项(2)维修、操作处的净空面积符合/不符合/无此项(3)楼梯（台阶）、护栏符合/不符合/无此项72.4地面开口82.5照明与插座(1)机房照明、照明开关符合/不符合/无此项(2)电源插座符合/不符合/无此项(3)井道、轿厢照明和插座电源开关符合/不符合/无此项92.6主开关(1)主开关设置符合/不符合/无此项(2)与照明等电路的控制关系符合/不符合/无此项(3)防止误操作装置符合/不符合/无此项(4)标志符合/不符合/无此项102.7驱动主

7、机(1)铭牌符合/不符合/无此项(2)工作状况符合/不符合/无此项(3)轮槽磨损符合/不符合/无此项(4)制动器动作情况符合/不符合/无此项(5)手动紧急操作装置符合/不符合/无此项第11页共12页地址：XX楼XX梯自检报告编号:产品编号—年份112.8控制柜(1)铭牌符合/不符合/无此项(2)断错相保护符合/不符合/无此项(3)制动器电气装置设置符合/不符合/无此项(4)紧急电动运行装置符合/不符合/无此项(5)层门和轿门旁路装置符合/不符合/无此项(6)门回路检测功能符合/不符合/无此项(7)制动器故障保护符合/不符合/无此项(8)自动救援操作装置符合/不符

8、合/无此项(9)分体式能