卫生监督协管检查表

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1、供水单位基本情况登记表供水单位名称供水单位地址联系电话负责人卫生管理人员供管水人数供水人口（万人）卫生许可证编号有效期限供水能力（吨）投入使用时间水源水类型地表水/地下水水井深度米水源卫生防护措施是否饮灌共用井管类别消毒方式氯化消毒口二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外线消毒口其他口加药方式机械加药口人工加药口水质监测情况涉水产品卫生生产批件消毒剂、消毒设备卫生许可批件备注：卫生监督协管现场检查记录(生活饮用水〉负责人:联系电话邮政编码一、基本情况单位名称:单位地址:供水人口数:万，日需水量:Ill有口无口有口无口有口无口有口无口设施基本结构：蓄水池口水箱口水

2、处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录(1)卫生管理制度：(2)水质污染报告制度：(3)水质污染防范措施：(4)设施清洗、消毒和检验记录:2、卫生管理人员数:,持有健康证人数:，卫生知识培训人数:3、设施卫生安全(1)设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测是口否口(2)蓄水池周围10m以内无污染源：(3)水箱周围2m内有无污染管线及污染物：(4)室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm;并设有防护设施:有口无口有口无口有口无口(5)饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口；入口有无上锁装置：有口无

3、口(6)溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：(7)涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件(8)每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：(9)每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口是口否口是口否口是口否口陪同检查人签名：年月曰卫生监督协管员签名：年月曰备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位学校基本情况登记表学校名称地址法定代表人（负责人）联系电话学校类别初等教育口2.中等教育口3.高等教育口4.其他教育口学生总数其中：男生女生住宿学生数学生宿舍总面积教职员工数教室数生活饮用水卫生许可证编号有效期限饮用水供水方式饮用水检测情况学校卫生室医疗机

4、构执业许可证编号有效期限卫生专业技术人员数传染病防控措施落实情况学生健康档案建立情况卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男_女寄宿生数_男_女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有口否口因病缺课登记本：有口否口病因追踪登记本：有口否口每月统计数据：有口否口传染病报告登记：有口否口电话、网络报告登记本：有口否口患传染病学生康复出院登记本：有口否口检验儿童预防接种证记录：有口否口发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有口否口公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）二、消毒产品使用

5、情况消毒产品名称卫生许可批件：有口否口生产日期：有口否口保质期：有口否口三、学生宿舍卫生生均面积会3m2:有口否口整洁：有□否□开窗通风：有口否口地面干净：有口否口无积水：有口否口四、健康教育开设健康教育课：有口否口每学期出版预防传染病等卫生知识＞3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有口否口有教师：有口否口教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称设置单位地址经营面积法定代表负责人专业技术职称联系电话执业人员数医

6、疗机构执业许可证登记号有效期限诊疗科目相关工作制度备注：卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）医疗机构名称：法定代表负责人地址：电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否口诊疗范围：实际开展科目、门头牌區内容及广告标识内容与核准科目一致是口否口医疗机构执业地点是否与批准的登记执业地点一致是口否口医疗机构是否存在超范围行医是口否口伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有口无口《医疗机构执业许可证》按时校验是口否口二、人员资格：抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是口否口被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地

7、点、类别、范围一致是口否口聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名：（）是□否口三、其他情况有无违反《血液制品管理条例》第三十五条规定拒不整改的行为有口无口医疗机构及其医务人员有无擅自采集血液用于临床的行为有口无口如是单采血浆站，是否按自治区人民政府卫生行政部门划定区域内的具有当地户籍的供血浆人员进行筛查和采集血浆是□否□陪同检查人签名:卫生监督协管员签名:备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。案件转交单案件或案件信息名称违法单位名称负责人违法单位地址联系电话经营项目主要违法事实主要证据报告人（签

8、字）报告时间年月曰接收人（签字）接受时间年月曰备注：