医学课件-室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读

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1、2006室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。与EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作。已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献。搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为1990－2006。对于其他特殊内容还有扩展。室速分类根据临床症状来分类血液动

2、力学稳定血液动力学不稳定根据心电图来分类非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤根据心脏疾病来分类流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的PVC＜运动实验PVC年龄小于30岁＜年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现PVC与NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同

3、样也适于频繁的PVC和NSVT心源性猝死心源性猝死的发病率：300,000－350,000/年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低时间依从性的危险临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后6－18个月年龄、遗传、性别、种族猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定CRP高血压：LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式病人的评估病史与物理检查非侵袭性的检查：静息心电图运动试验动态心电图心电图技术及测量方法——美国FDA只批准了SAECG和TWA，阴性结果除外价值较高左室功能及

4、影像学：心动超声、MRI（特别是ARVC)、CT、放射性核素、冠状动脉造影术病人的评估电生理检查药物电生理试验已经基本不做电生理检查在心肌病，LQT,Brugada综合症，ARVC的作用没有得到证实对流出道VT与其他室速相同，用于消融的诊断和指导左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥时推荐电生理检查病人的评估电生理检查建议：I类1.陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速室性心律失常的诊断评价2.冠心病作为VT消融的指导和疗效评价3.冠心病宽QRS心动过速的诊断评价IIa类陈旧心肌梗死，

5、有NSVT且EF≤40%室性心律失常的治疗药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置消融外科和血管重建治疗一般处理原则：——心律失常病因和机制的理解——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估药物治疗抗心律失常药——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作

6、为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗其他药物——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石抗心律失常药物胺碘酮：——胺碘酮总的长

7、期生存益处还有争议——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，——SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况胺碘酮可以作为某些

8、特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰